肿瘤患者应用TPN的适应症
• 建议的适应症： 采取有效抗癌治疗中的中重度营养不良者， 严重应激状态如大手术，严重并发症， 经消化道不能维持营养状态>7天者， 辅助化疗中必须靠TPN支持者； 目前（2003年）尚无即能改善营养状况， 又能抑制肿瘤生长的TPN方案；
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因1：
肿瘤病人营养状况的评估参数
指标 体重减轻 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(mg/L) 前白蛋白(mg/L) 上臂肌围(%) 肱三头肌皮皱厚度(%) 肌酐/身高指数(%) 总淋巴细胞计数(109/L) 正常 轻度 <5% 30~35 1500~2000 100~150 35~40 35~40 81~90 1.2~2.0 中度 5%~9% 24~30 1000~1500 50~100 30~34 30~34 60~80 0.8~1.2 重度 10% <24 <1000 <30 <30 <60 <0.8
厌食：是肿瘤病人的常见并发症， 癌痛、心理障碍、药物等可引起， 下丘脑受影响所致
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因2： 胃肠道疾病： 常发生肠腔堵塞， 肠壁浸润或肠腔外压迫， 食管癌， 胰头癌， 肿瘤本身（如大肠癌）引起的继发性炎症， 胃炎，溃疡性结肠炎等。
胃肠道肿瘤病人营养支持
营养不良的后果 Effects of Malnutrition
重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑， 胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化， 并使病程延长
正常人群
110 % 90 70 50 30 10 -10 体重变化
营养不良人群
肌力变化
术前营养不良的后果 Effects of Malnutrition
• 对各种治疗的耐受性和敏感性降低
• 多脏器功能损害或衰竭 • 住院时间延长，费用增高 • 病死率及死亡率增高
癌症有关恶液质的发生率
% 100
80 60 40 20 32 10 36 6 57 14 61 26 15
每年的肿瘤患者
83 87 38
2.3M (含新发病者) 消化道肿瘤>50% 肺癌 20% 其他癌肿 <30%
•
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
肿瘤和营养
肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对 肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿 瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至 导致早期死亡. 肿瘤患者营养不良的发生率高达65％ 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和 体重丢失为主的恶液质 约有22％的肿瘤患者直接死于营养不良
肿瘤病人的营养支持
临床营养发展历史
• • • • • • 1810年，发现第一种氨基酸 1838年，命名蛋白质 1911年，Kansch首次为外科手术后病 人静脉输注葡萄糖 1920年，命名维生素 1959年，Francis首先提出最佳氮：热 量比值为1：150 1961年，瑞典Wretlind制成以大豆油为 原料，蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂，首 次应用静脉脂肪乳剂的PN 60年代初，第一种安全的脂肪乳剂英脱 利匹特（Intralipid)投入应用 1970年后，营养理论与技术由美国向欧 洲，大洋洲及中国等地发展 1975年，已从所谓的“静脉高营养”概 念转变为“胃肠外营养”概念 • • • • • • 1941年，举行第一届全国营养学术会议 1945年，中国营养学会（Chinese Nutrition Society,CNS)成立 1974年，国内已有文章介绍营养的知识 及临床应用总结（陈敏章，蒋朱明著) 1979年，上海中山医院也报告了肠外营 养应用经验 80年代初，北京协和医院开始静脉脂肪 乳剂对患者的耐受性研究 1985年，北京协和医院外科研究应用3 升袋的全营养液混合技术（TNA)，应 用扫描电镜观察了脂肪乳剂的稳定性
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因5： 细胞因子可引起：
TNF- 、IL-1：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，
IL-6、IFN- ：蛋白质、脂肪代谢异常， 脂肪动员因子（LMF）、蛋白质动员因子 （PMF）：肿瘤细胞分泌的细胞因子，
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因6： 肿瘤消耗： 厌食和（或）进食过少：能量摄入减少， 肿瘤细胞：能量消耗增加， 氨基酸分解减弱， 谷氨酰胺消耗增加， 血游离氨基酸谱异常，
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因3： 医源性营养不良： 手术治疗：胃肠道解剖、生理的改变； 化学治疗：严重的胃肠道反应； 放射治疗：肠瘘、放射性肠炎等；
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 胃肠道肿瘤病人营养不良原因4： 机体能量代谢异常： 糖代谢：糖异生增加，葡萄糖清除和再循环加 快，胰岛素抵抗； 脂肪代谢：脂肪动员增加，脂肪廓清减慢，脂 肪氧化加快，脂肪全成减少； 蛋白质代谢：肌肉蛋白质合成减少，肌肉蛋白 质分解增加，全身蛋白质转换加快，肝 内蛋白质合成加快；
35~58 2000~4000 <50 >40 >40 >90 >2.0
胃肠道肿瘤病人营养支持
• 目的：逆转营养不良，减少恶液质发生，减少相关的并发 症和死亡率。 • 当发生营养不良时，应及早进行营养支持。 • 在EN不能满足机体能量和氮的需要的情况下，可以用PN 加以补充。
科学的静脉营养的标准
2，中等度应激：7～10天内不能进食 3，肠外瘘 4，肠道炎性疾病 5，妊娠剧吐：持续5天以上的呕吐者，神经性厌食 6，需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的 病 人：在治疗7～10天前给予TPN 7，在7～10天内不能从胃肠道获得足够营养的住院病人 8，炎性粘连性小肠梗阻 9，大剂量化疗的病人
•
•
病人营养状况评定 Nutritional State Assessment
国家 英国 美国 病人类型 普外科病人 普外科病人 营养不良的发生率(%) 24-40 44
荷兰
荷兰
癌症病人
普外科病人
40
50
丹麦
• •
腹部外科病人
28
Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.
更便利，更经济！
总
结
胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶 性循环，胃肠道肿瘤病人常有不同程度的 胃肠功能不全，而胃肠功能不全又使营养 摄入减少，进一步使肿瘤病人全身情况恶 化，病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗 措施。所以，只要营养支持能为肿瘤病人 的综合治疗提供一个机会，能够改善病人 的身体状况，就应该进行适当的营养支持。
AIO应用准则 ( 3 )
三. 不宜使用AIO的病人 充血性心力衰竭 冠状动脉灌注不足 液体负荷不耐受 严重营养不良病人营养治疗的第一周
应用AIO注意事项
• • • • 稳定性 输注途径/速度 储存时间/方式 添加禁忌
AIO输注途径
经外周静脉输注
• • • • 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的渗透压小于900mosm/l 优点：操作简便 缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用
(乳腺癌, 甲状腺癌,血癌等)
54
14
0
非何杰金氏 乳腺癌 大肠癌 小细胞 非小细胞 胰腺癌 淋巴瘤.* (n=289) (n=307) 肺癌 肺癌 (n=111) (n=290) (n=436) (n=590) 体重丢失的病人
胃癌 (n=138)
体重丢失>10%的病人
癌症有关恶液质的发生率
最低 中等 最高_____ （31－40％）( 48－61％） （83－87％） 乳腺癌 结肠癌 胰腺癌 肉瘤 前列腺癌 胃癌 何杰森病 肺癌 非何杰森病
分类
肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）
住院病人的主要营养问题
• 住院病人有诸多的营养问题，如宏 量营养素缺乏，微量元素缺乏，维 生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白 质热量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM)。 经临床确认的PEM发病率一般为 40%~60%，在外科，ICU和老年病 患者中，营养不良的发病率更高。 PEM可导致不良的临床预后，包括 并发症的发生率增加，死亡率增高， 住院时间延长，住院费用增加等。
TPN在肿瘤治疗中的应用
• 围手术期TPN 希望：改善营养状态， 扩大手术适应证； 回顾性研究：能减少并发症和死亡率； 前瞻性研究：常规应用无益； 结论：选择性应用才会有益；
TPN在肿瘤治疗中的应用
• TPN与肿瘤生长 动物实验： TPN可刺激肿瘤生长， 减少TPN中的氮量可抑制肿瘤生长； 临床研究： TPN可刺激肿瘤生长（不利）， TPN可调节肿瘤生长周期（有利）， TPN可提高周期特异性药物的敏感性（有利）；
结论：消化道癌营养不良发生率高
Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patient Am J Med 1980 ; 69 : 491
综上所述
应重视恶性肿瘤患者的营养支持
恶性肿瘤宿主营养代谢的特点 （一）
• 糖代谢 机体：产糖增加， 肿瘤组织：糖利用率高， 外周组织：糖利用下降，糖耐量试验异常， 无氧酵解、乳酸和丙酮酸同步升高，糖异 生增加，无效能量消耗，恶病质原因之一；
营养状态 正常 轻微不良 中等不良 严重不良 人数 14 13 23 18 ICU (天) 32 910 2940 4436 机械通气 (天) 22 810 2840 4137 住院 (天) 3124 3313 7136 8240 死亡率 (%) 0 8 17 28 气管切开 (%) 0 15 22 67