参考医学
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年 月 日
姓名：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
完成本级别手 术类别及例数
（病案号）
在上级医师指 导下完成上一 级别手术例数
（病案号）
有无医疗事故 及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意在授权同级 别手术
是否同意晋升上一 级别手术
是否再授权同级别手 术
是否降低手术级别
科主任意见：
签字（盖科章）：年 月日
医务科意（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用 请预览后才下
载，期待你的好评与关注）'