视力普查表
学生家长：您好！
在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：
姓名
性别
年龄
学校
班级
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L
建议：家长携学生凭本单到中心做全面检查（免费），并免费领取：
1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；
2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；
门店名：
地址：电话：
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视力普查存根
编号：日期：
姓名
性别

联系电话
家庭住址
视
力
情
况
裸眼视力
矫正视力
近视史
矫正经历
右眼R
右眼R
年
左眼L
左眼L