当归四逆汤辨治应用当归四逆汤中医理论研究1．当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对阳气的耗损和郁闭。

以下举例了较为常见的病因：素体阳虚，水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡。

这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生。

2 ．当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的《伤寒论》，本书的厥阴篇351条原文为：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归三两、桂枝三两( 去皮) 、芍药三两、细辛三两、甘草二两( 炙) 、通草二两、大枣二十五枚( 攀，一法十二枚) ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

"当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、养血通脉的代表方。

目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最根本的病机，并没有完整地揭示疾病的病理状态。

当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。

下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分析。

1）病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经中应该定于厥阴病的范畴。

原因除了《伤寒论》中条文位于厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状：“手足厥寒”。

《伤寒论》中对厥逆的病机是这样解释的：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。

厥者，手足逆冷是也”。

意思是因为阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末，故发为手足厥寒。

阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点。

厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴。

由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。

此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归四逆汤的病位应该定于厥阴病。

如清代尤在泾在《伤寒贯珠集》中就将当归四逆汤之归于“厥阴温法十条’’中。

其次，在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应该属于足厥阴肝。

这是由脏腑的特性决定的，《黄帝内经》有言：“阳受之则入腑，阴受之则入脏”，这说明了不同脏腑对邪气的易感性的区别。

手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。

刘渡舟认为：“寒厥属脏病为多。

’’当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，所以病机定位于足厥阴肝。

除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。

虽然经络与脏腑联系密切，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。

通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝经，同时脏腑也有轻度的病变。

郑重光指出：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。

”其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证。

脏腑方面，《医宗金鉴》认为，本证乃厥阴脏厥之轻证。

就临床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。

由此可知，本证病在经络，当无疑义。

然经络脏腑相互联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。

如当归四逆汤证患者可能会出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的表现。

根据脏病和经病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法，并无严格的定义。

脏腑和经络，本来就是密不可分的。

厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，所以当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应该随证加减治之。

2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉，而侵犯经脉的病邪为寒邪。

从临床上来看，本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关，而疾病的主要症状也有疼痛、麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如《素问举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通"。

历代医家也对此多有论述，如柯韵伯《伤寒来苏集》日：“此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝，为血室也。

”从柯氏“此方用桂枝汤以解外”的表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生的。

陈亮斯在《伤寒论辩证广注中寒脉证》中日：“此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则已入营气之中。

"吴坤安在《伤寒指掌》中说：“凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。

”综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。

3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。

尤在泾《伤寒贯珠集》云：“手足厥寒? ? 脉细欲绝者，血虚不能温于四末。

并不能荣于脉中也。

夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。

”文中可看出，他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。

在《伤寒论》本方原文也可以看出，之所以表述为“脉细欲绝”而非“脉微欲绝”，是因为微者，阳虚之象，细者，血亏之脉。

由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚，表现为脉细弱。

正如《灵枢邪客篇》所言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。

”当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉，输布全身，润泽和温阳四肢、肌表、五脏六腑。

4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。

血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。

寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。

正如《素问调经论》日：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。

”血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。

此外，血虚也会导致瘀血的形成，因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。

反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。

4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。

笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。

部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“阳气外虚，阴血内弱”。

钱磺认为，“本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。

气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝。

而《伤寒方论》则日：“手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。

脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为不足"。

虽然钱氏和《伤寒方论》论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。

3 ．肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。

许多医家片面地认为：“肝常有余”、“肝无补法”，认为肝为多气多火之脏，不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。

然而五脏皆有阴阳，肝脏也不例外，早在《黄帝内经》就提出：“肝气虚俭则恐，实则怒"，说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不足的情况。

肝体阴而用阳，所谓“用”，就是指肝以阳气为功能。

肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气不足为特征，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。

既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进行论述。

1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要场所。

早在《素问·六节脏象论》就有所论述：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。

”张介宾对此注解云：“肝属木? ? 为发生之始，故以生血气。

”《本草经解·草部上》记载：“肝者，敢也，以生血气之脏也”：又如《张氏医通·诸血门》云：“气不耗，归精于肾而为精。

精不泄，归精于肝而化清血”。

肝阳是肝的功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源不绝；如肝阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚。

2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通。

《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈。

”“发陈”就是指新事物的产生与旧事物的破灭。

故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除瘀血的功能。

方药中在《辨证论治七讲》中说：“人体的气血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是因为人体中有疏泄作用的原因，这个作用中医学划属于肝。

”瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除。

反之，如果肝阳亏虚，则瘀血不能及时清除。

3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。

从其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷《明堂五脏论》一卷有“肝者，干也”一语，《说文解字》亦有“肝谓之干之说”，考《尔雅释言》云：“干，扦也，即相卫也”。

故从古人命名脏腑时，就已经强调了肝的卫外功能。

《素问·灵兰秘典论》日：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，其把肝比喻成国家之将军，而将军的职责为保卫祖国。

张介宾注《黄帝内经》日：“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外”。

故肝阳充足，则卫外坚固，寒邪无以侵袭。

4）肝阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。

张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。

”可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。

诚如周学海所说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。

”《四圣心源·妇人解》云：“木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩。

"唐容川日：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。

’’故肝阳充足，则经脉畅通，寒邪无法凝滞。

4? ．其他病性之间的关系1）血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系，血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀。

唐容川在《血证论》中提出：“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也’’“抑思瘀血不行，则新血断无生理”“盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去矣"。

一方面，瘀血能阻碍新血的化生。

当瘀血祛除，则经脉通畅，血液才能顺利流动，脏腑得到滋润，生化气血能力增强；新血产生之后，经脉气血充盈，气血快速的流动也有助于瘀血的祛除。

2）寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢，部分脏器、经络和四肢肌表供血不足，导致血虚；反之，由于血载阳气，在血虚情况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官，从而达到温煦的作用，故容易产生寒凝。