申请人基本情况 姓名：____________ 性别：_______出生年月：__________ 相 民族：____ 身份证或其它有效证件号：_________________ 片 工作单位及职务：_____________________________________ 通讯地址及邮编： ___________________________________ 联系电话： （手机）____________ （单位）___________ （家庭） __________ 传真号码：________________________ 电子邮箱：_________________________ 毕业院校：________________ 专业：_______________ 学历： ___________ 法律职业资格证号：________________ 律师执业证号： ____________________ 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 资 格 证 号 ： ______________________________________ 基层法律服务工作者执业证号： __________________________________________ 所在执业机构：________________________________________________________ 能运用于服务项目的专长：______________________________________________ 从事法律服务和志愿服务的经历及所获荣誉： ______________________________
申请人声明：本人自愿申请成为法律援助志愿者，履行志愿服务承诺，并保 证以上所填写的内容真实无误。 申请人签名： 年 月 日
志愿者服务项目（请在“□” “△” “○”上划勾表示选择，请在“___”上填写） □ 专业法律援助 △刑事辩护或者刑事代理 △民事诉讼代理 △行政诉讼代理 △仲裁代理 △非诉讼法律事务代理 □ 社区法律援助 △解答法律咨询、提供法律意见 △开设专题讲座 △一助一长期结对服务 服务对象 ○社区矫正人员（刑释解教人员） ○吸戒毒人员 ○失学、失管、失业青少年 ○其他人员 服务时间____________ ○上午 ○下午 ○晚上 □ 远程法律援助 △ 网上咨询、答疑 服务时间____________ ○上午 ○下午 ○晚上 □ 志愿捐助 □ 参与法律援助志愿者组织的日常法律事务 服务时间____________ ○上午 ○下午 ○晚上 □ 参与法律援助机构组织的其他志愿服务工作（如大型法律咨询、普法宣传等）
（此表可复印）
秦皇岛经济技术开发区法律援助志愿者登记表 □□□□□□□□□
注 册 号： 注册机构：_____________________
法律援助志愿者誓词 我愿意成为一名光荣的志愿者。我承诺：尽已所能，不计报酬，帮助他人， 服务社会。践行志愿精神，传播先进文化，为建设团结互助、平等友爱、共同前 进的美好社会贡献力量。
法律援助志愿者组织审核意见
（盖交一寸彩色照片 2 张，身份证、工作单位或就读院校证明、学历证、律师资 格证或法律职业资格证、律师执业证复印件各 1 份。 联系电话：8011148 8576686 联系地址：秦皇岛开发区秦皇西大街 69 号 秦皇岛开发区法律援助中心