80
科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核2-5人
10
1人不符合资质要求扣1分。
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
工作质量500
工作质量500
4、临床检验实验室布局
布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR室有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片
工作质量500
4、技术操作符合规范
有技术操作规范，严格操作
100
无规范不得分
5、报告及时、准确、规范，有审核制度
诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全
100
抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分
对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
8
有一项不符合要求扣1分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证
1
一人不符合要求扣0.5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料
6
业务学习记录，理论考核人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣0.5分，回答不全扣0.5分
（1）有图像质量评价制度，原始资料记录保存完整。
5
一项达不到要求扣1分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
2
抽查诊断报告：一份达不到要求不得分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理15
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急预案及演练（放射事故、设备故障、病人病情变化、火灾）
（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。
8
1、查维修保养记录；不符合或每张扣2分
2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣1分
服务质量20
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医患办登记）
10
每月科室有投诉不得分
（3）医学影像诊断与术后病理诊断符合率≥9０％
5
每项低1个百分点扣5分
11效率指标
急诊CT、MRI检查1h出结果，急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时。
10
迟报1例扣5分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
5
临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减5分
二、B超室医疗质量检查标准医务部检查
100
6、查维修保养记录；不符合或每张扣5分
7、抽查归档病历中，一张不符合要求扣5分
8、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改。
100
查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
50
低于标准1个百分点减10分
四、检验系列科室(检验科、检验中心、病毒室)医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有一项不符合要求扣5分
1、健全各项管理制度。
2、急诊人员不脱岗（超10分钟）
3、试剂符合标准化要求，每批次做1次功能试验有记录，无过期失效试剂，有专人保管、发放
4、万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校准维修记录，专人保管，每日使用情况记录
5、有差错事故登记整改记录，有送验标本和申请单不符要求的拒收并登记
50
实地查看：1项达不到要求扣1分
5、临床检验项目
满足临床需要，能提供２４小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准准入
10
察看开展项目表，发现1例不符合要求扣1分
检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%
20
9医疗安全
工作过程发现差错，对不良事件及时上报。
发生停电、病人病情变化要及时处理
10
查差错登记本，差错无登记扣1分，不良事件上报不及时不得分，无整改措施及记录扣1分。
考核指标20
10质量指标
（1）报告单书写合格率≥99％
（2）ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率≥6０％
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证
10
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分
5
一项制度不落实不得分
6、工作人员、病人防护设备
放射科防护设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。
5
一项达不到要求不得分
7、管理制度执行
（1）读片制度
(2)对照制度
(3)病例讨论制度
（4）交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次
100
一项做不到扣5分
6、管理制度执行，病例讨论制度，
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。
100
一项做不到扣5分
7、室内质控
诊断质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录
（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，疑难病例讨论后出结果
工作质量500
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
50
无规范不得分。
（2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录
50
无随访记录不得分记录不全扣5分
5、报告及时、准确、规范，有审核制度。
诊断报告书写规范，叙述清楚
100
抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分；
对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
项目
检查要素
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有一项不符合要求扣5分
达不到要求酌情扣分
定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息
20
未向临床提供信息扣1分
6、新技术项目管理
开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。
25
发现1项不符合要求扣1分
7、落实全面质量管理与持续改进制度,按规定开展室内质控、参加室间质评
有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处理程序PCR有卫生部质评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分