上海市养老机构老人入住协议书

甲方（养老机构）：

名称

住所地

法定代表人联系电话

乙方（住养老人）：

姓名性别年龄

身份证号

住所地（户口所在地）

丙方（近亲属/或乙方的原工作单位或居委会）：

（近亲属）姓名性别年龄

身份证号

现住地址

与乙方关系联系电话

（原单位或居委会）名称

地址

联系人联系电话

甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：

一、甲方为取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。

二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况/或无解除协议的条款出现，即可无期适用。

三、甲方的权利和义务：

1、根据乙方入住的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间和床位。

2、根据上海民政局颁布的养老护理分级护理标准，为乙方提供相应的服务。

3、在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查（或通过挂钩的医疗机构完成）。如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。

4、对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏试验的药物及非乙方就医配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。

5、如乙方/丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续（如甲方接受委托，见附件“委托发放药物约定”）甲方按乙方最近一期医嘱执行。乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处理但不负因此而产生的责任。

6、有权拒收乙方/或丙方交来的非医嘱的零星散药。

7、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以除协议处理。

8、乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、突发猝死等）事故，甲方不予负责。

9、为乙方制作个人信息卡，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出时使用。

10、按物价部门核定的收费标准及本协议约定，按月向乙方收取托管费（含床位费），护理费等和其他必要费用。

11、为乙方提供贵重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遗失甲方不承担由此而造成的后果（如甲方接受委托，见附件“委托保管贵重物品约定”）。

四、乙方的权利和义务

1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史。

2、有权依据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各项规定费用。

3、如外出就医需要留院观察治疗时，自行要求出院或擅自归院，则后果自负。

4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。

5、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。

6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。

7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定：

（1）如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任。

（2）如护理等级为一级以上（含一级），不宜离院外出，如外出需由丙方代为提出并办理相关手续（见附件“老人外出约定”），外出期间的安全应由本人及丙方负责。

8、连续请假外出超过60天，甲方不再为其保留床位并解除本协议。

9.如损坏公寓内物品需照价赔偿。

五、丙方的权利和义务

1、在乙方入住甲方时，督促或带其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史（见附件“老人病史介绍”）。

2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供生活所需用品。探望时所带食物应保证质量，防止因乙方使用不洁食物致。

3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜电话、信件、传真时，应及时回复并将处理结果告知甲方、或配合甲方共同处理。

4、如乙方因病要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生处理意见，不得隐瞒有关事实。如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。

5、如乙方为一级护理（含一级）者，离院外出均应由丙方代为提出申请并办理相关手续，并应负责乙方的生活起居和安全。

6、乙方入住期间，应承担监护人应当承担的职责。

7、督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。

8、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。

9、联系方式如有变动（联系人/或地址、电话）应立即告知甲方，如由此造成联系中断其后果自负。

10、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用并承担善后事宜。

六、费用计算方式：

1、协议签订之日，应预缴住院保证金元，医疗备用金元，上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清；

2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。首月费用应在入住当日支付，以后每月以当月30日前付清。托管费、护理费的收费标准以现行的物价规定及护理等级而

定（专护等级的护理费按物价规定以面议为准），其它以约定标准收费；

3、入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天（含15天）的费用（托管费、护理费）减半支付，超过15天的，应全额支付；

4、请假外出不足一1个月的，托管费和护理费全额支付。满1个月的，托管费（床位费）应全额支付，护理费可按日计算，伙食费等费用则应据实计算；

5、如因健康原因护理等级改变后，护理等级以“护理等级变更动态表”为准（见附件“护理等级变更动态表”）。同时需对相关的费用作出相应的调整。

七、符合下列条件本协议终止：

1、甲方被依法撤销或因其他原因终止的；

2、乙方死亡的；

3、出现其他表面本协议已经无法继续履行的事项。

八、如需对本协议内容进行适当变更时、甲方应书面通知乙方和/或丙方，共同协商完成变更事宜。如乙方和/或丙方在15日内部不提出异议，视为同意该项变更并即日生效。

九、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：

1、乙方和/或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果的；

2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；

3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；

4、乙方无法适应集体生活的；

5、乙方和/或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；

6、乙方和/或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的；

7、乙方连续请假/或擅自外出超过60天的；

8、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。

十、违约责任：

1、乙方和丙方如违反协议约定，未按时付清服务费用的，则应按银行贷款利息支付违约金；

2、任何一方因违反协议规定的其他义务，造成相对方或第三方人身或财产损失的，应承担赔偿责任。

十一、争议的解决：

协议各方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决。如解决不成，可向人民法院提起诉讼。