住院费用清单
*** 医院单位：元
住院号：姓名：科室：床位：类别：自费
总费用：预交金额：尚欠：住院天数：天
项目规格数量单价金额自负金额保险金额
三磷酸腺苷二纳注射液
开塞露
维生素B6 注射液
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
盐酸利多卡因注射液
10%葡萄糖注射液（可立袋）5%葡萄糖注射液（可立袋）%氯化钠注射液（可立袋）米索前列醇片
盐酸麻黄碱注射液
盐酸吗啡注射液
盐酸布比卡因注射液
维生素 C 注射液
硫酸阿托品注射液
复方氯化钠注射液
注射用铺本酶 A
注射用头孢他啶
20mg:2ml
20ml
100mg:2ml
10ml
5mg:1ml
200mg:10ml
100ml
500ml
100ml
200ug× 3
片
30mg:1ml
10mg:1ml
mg:5ml
500mg:2ml
0.5mg:1ml
500ml
100IU
0.75g
2
2
8
1
4
1
1
9
2
1
1
1
1
26
1
4
1
5
0.25
4.0
1.92
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
0.50
1.2
1.36
0.24
0.80
0.80
2.60
2.43
1.06
4.90
1.92
4.42
0.90
3.20
西药合计283.73 283.73 吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆一次性采血管留置针
一次性氧管一次性导尿管电极板
一次性麻醉包肝素帽
无菌敷贴
一次性引流瓶
45﹡65
120﹡220
肝功能生
化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
3
1
1
1
2
1
2
1
1
5
1
2
1
5
1
3
1
2
3.0
5.40
0.86
6.48
3.24
54.0
7.56
0.86
19.87
1.94
23.76
0.65
21.60
2.70
4.10
42.12
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
9.0
5.40
0.86
12.96
3.24
108.0
12.96
7.56
4.30
19.87
3.88
23.76
3.25
21.60
8.10
4.10
84.24
抗凝采血管
缓排空型一次性输液器一次性婴儿吸痰器1
6
1
0.97 0.97
1.70
0.97
1.70
材料费合计369.23 369.23
围产保健访视住院诊查费4
5
5.0 20.0 20.0
诊查费合计40.00 40.00
血常规（五分类）
尿常规检查（尿十一项）尿常规（手工法）
葡萄糖测定2
1
1
1
18.0
9.00
3.00
4.00
36 36
肝功能常规检查
肾功能常规检查
乙肝三对检测
输血前常规检查
ABO 血型鉴定（微柱法）Rh 血型鉴定（微柱法）1
1
1
1
1
1
55.0 55.0 55.0
检验费合计284.00 284.00
输卵管结扎术
剖宫产术
肠粘连松解术
经腹子宫肌痛剔除术0.5
1
0.5
240.0 120.0 120.0
制表：邓美男第1 页其 2 页
住院费用清单
衡南县人民医院单位：元
项目规格数量单价金额自负金额保险金额镇痛泵体内置入术 1 720 720 720
手术费合计2400.00 2400.00
超声计算机图文报告 1 9.00 9.00 9.00
计算机图文合计9.00 9.00
新生儿油浴护理
Ⅰ级护理
Ⅱ级护理
新生儿护理
新生儿抚触护理
新生儿呼吸道清理护理5
1
4
5
9
1
5.00
7.00
9.0
20.0
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
25.00
13.00
28.00
45.00
5.00
动静脉置管护理 3 5.00 15.00 15.00 护理合计311.00 311.00
产前检查
胎心监测
新生儿量表检查
会阴冲洗
小换药
宫颈注射
新生儿经皮胆红素测定心电监测2
5
1
8
1
1
5
6
8.00
4.00
7.0
18.0
9.00
2.0
16.00
18.00
32.00
7.00
18.0
16.00
18.00
32.00
7.00
1.93
血氧饱和度监测 6 1.00 6.00 6.00 治疗费合计269.00 269.00
住院床位费婴儿床（母婴同室双人间）普通病房床位费（单人间）7
7
10.0 70.0
0.51
75.0
125.0
床位费合计210.00 210.00 肌肉注射 3 2.00 6.00 6.00
皮试
皮下注射静脉注射1
2
5
3.0 3.0
15.0
3.0
15.0
静脉输液
连续输液第二组起每组加收静脉穿刺置管术13
11
1
5.41
6.49
3.25
11.00
52.0
11.00
注射费合计111.00 111.00 低流量吸氧 3 2.5 7.50 7.50 输氧合计7.5 7.5
椎管内麻醉术后镇痛麻醉中监测1
1
4
19.88
85.00
15.00
23.77
85.00
60.00
21.61
85.00
60.00
麻醉合计395.00 395.00
常规心电图检查
常规心电图检查（12 导联加收）频谱心电图1
1
1
9.00 9.00 9.00
心电图合计42.00 42.00
临床操作的彩色多普勒超声引导 1 100.00 100.00 100.00
彩超合计100.00 100.00
凝血常规检测 1 70.00 70.00 70.00
血凝全套合计70.00 70.00
病房空调费（单人间）7 10 70.00 70.00
其他合计70.00 70.00
静脉采血 2 3.00 6.00 6.00
抽血费合计 6.00 6.00
总计4947.46 4947.46
制表：保险金额：0
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