三、护理诊断与措施
4、促进皮肤血液循环 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持
关机的活动性和肌肉张力。
给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。
三、护理诊断与措施
P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓
1、药物预防：按时服抗凝药 2、机械预防： • 卧床时抬高下肢，加强肢体主动与被动运动。多做深呼吸 与咳嗽运动，促进静脉血回流，以防止DVT发生。 • 气压治疗 • 医用弹力袜 3、睡前喝一杯温开水，以减轻夜间血液高凝状态
不要按摩发红的部
位或发红的周边部
位。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消
毒剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防压力的误区：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉 充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
7、压疮预防护理误区
医疗器具相关性压疮认知误区 • 早期的器具相关性压疮容易被误诊为渗出物干燥后堆积 所致，而非压疮，因而常常造成延误处理 • 临床护士缺乏丢留置医疗器具患者进行详细皮肤检查重 要性的认识，也导致了部分医疗器具相关性压疮发展到 较严重才发现。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
；另一处Ⅲ期，2×1×0.2cm,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。
一、基本病情
• 阳性体征:
头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规： 红细胞208/ul • 主要诊断： 1.出血性脑梗 2. 心律失常，房颤 3. 高血压 • 主要治疗： 氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、 压疮换药 4.压疮
换药的误区 ◆不必要的清创：不可分期的压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着
紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的） 遮盖物”，不应该被清除
◆过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运 用自溶性情创。 ◆不正确的消毒水：伤口禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作 用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。
五、压疮相关知识
从头到脚皮肤检查方法 • 一视（查看皮肤颜色与完整性及渗出液）
5、压疮评估
• 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）
• 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度）
• 四断（判断压疮分期）
• 五录（记录与专用表格上）
五、压疮相关知识
全身评估
• 年龄
• 潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病 • 血液循环系统功能 • 营养状况 • 肥胖
三、护理诊断与措施
2、避免摩擦力和剪切力的作用 平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。
协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦
力，防止擦破皮肤。 使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等 3、保护患者皮肤 保持患者皮肤清洁干燥，大小便后应及时擦洗皮肤，及时更换潮湿 的床单位及衣裤。，保持清洁、干燥、无碎屑。 伤口床用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用德湿洁匀涂在创面
五、压疮相关知识
关于压疮（2016-4） • 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一 项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤 ”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力 性损伤。
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3、4）替代了罗
马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），“可疑深部组织损伤”名称
护理查房——出血性脑梗
糜玉芬 2016.6.28
1 基本病情
2 疾病相关知识
目录
3 护理诊断与措施 4 健康宣教 5 压疮相关知识
一、基本病情
• 简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊 18天
。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院 头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压 史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅 推入病房，T 36.9º C P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康 复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级，站立平衡0级、 Braden压疮风险评估14分，深静脉血栓评分18分 • 右背部压疮两处：一处Ⅱ期，4×2cm,伤口床红色，周围皮肤红，皮温正常
梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等） 病因
• 大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见 的原因
三、护理诊断与措施
P1: 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关
• 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾
• 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用 ；
• 将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；
如何书写：Ⅳ期-肉芽生长期； 上皮期(爬皮期)
五、压疮相关知识
从头到脚皮肤检查流程
• 头面部：面颌部-颞耳区-顶枕部 • 躯干部：胸部-腹部-双腋区-肩胛区-脊柱区-腰部（一胸二腹三腋四 肩五脊六腰） • 上肢：上臂前臂-肘关节-腕关节—手掌背-手指（一臂二肘三腕四掌
5、压疮评估
五指）
• 臀部：髂前上棘-耻骨联合-腹股沟-会阴-股骨大转子-尾骶部-坐骨 结节（一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨 • 下肢：大腿小腿-膝关节-踝关节-足跟-足背底-足趾（一腿二膝三踝 四跟五掌六趾）
• 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲； • 协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节 好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私； • 进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清 洁 • 鼓励用健侧手进食；
• 鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。
• 给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。
三、护理诊断与措施
P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关 • 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；
• 翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移
动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻 身； • 目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训 练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——
5、压疮评估
• 感觉性或者运动性障碍性疾病
• 心理疾病 • 全身用药情况
五、压疮相关知识
局部评估（定期评估）
5、压疮评估
类型 位置
面积 深度 潜行、窦道
基底 组织 周围皮肤
渗出 液 边缘 疼痛 有无 感染
所处阶段
五、压疮相关知识
伤口基底颜色 红色
创面边缘 开始上皮 化，局部 表现为： 肉芽组织 增生、 渗出液减 少
◆换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其 是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺
血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持
在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
5、压疮评估
混合
红色+黑色
黄色+黑色 红+黄+黑
黄色
发生炎性 反应，局 部为坏死 组织及黄 色分泌物 大量渗出
黑色
缺乏血液 供应而坏 死，并有 干硬痂
全层皮肤 受损，局 部为黑色 坏死组织 及渗出液
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
伤口基底颜色
• 四分法： 25%、50%、75%、100%
黑色 50% 红色 25%
5、压疮评估
伤口基底颜色四分法
黄色 25%
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
伤口测量
二维面积:
5、压疮评估
长（纵轴）头
- 长 x 宽（表浅）
- 使用测量尺
三维面积
- 长 x 宽 x 深（腔洞） - 拍照
宽（横轴）
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
5、压疮评估
• 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴
7、压疮预防护理误区
注意
300
翻身--减压
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防剪切力：应尽量使床头抬高的角度减小，≦30º，并尽量缩短床头抬 高的时间。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防摩擦力的误区：
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿， 分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
五、压疮相关知识
医疗设备相关性损伤
4、分期
气管插管压迫舌、 口 唇、鼻、颈 部
仪器导线的压迫
五、压疮相关知识
4、分期
粘膜压力性损伤：
是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤，由于这些组织的
解剖结构无法进行分期
五、压疮相关知识
压疮分期只适用于压疮伤口
不可逆分期：恢复的伤口是被肉 芽、上皮增生、疤痕组织所替代
缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上
举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动 相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。
三、护理诊断与措施
P3：皮肤完整性受损
1、避免局部组织长期受压
建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，
≦30°侧卧位。