首次病程记录2018-03-30 16:34一、病历特点:1、患者徐国兴,男，60岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”于今日入院。
2、病史：患者自述一月前因“脑梗塞”于广丰区人民医院住院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但仍有左侧肢体活动不利，划圈步态，言语欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，2天前因受凉出现头痛、咳嗽，无头晕，无咳痰；为进一步康复，遂今日来我院就诊，门诊以“中风病”收住本科。
患者发病以来，神志清楚，精神欠佳，纳食可，睡眠差，二便可，近期无明显体重改变。
3、查体： T36.7℃ P78次/分 R17次/分 BP108/73mmHg 慢性病容；皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，未见眼震，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧肋间隙无增宽，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，搏动范围正常，未触及震颤，叩诊心界向无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊正常，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
双肾未触及，双肾区无叩击痛；肛门和外生殖器：外观正常；脊柱和四肢：脊柱正常，无压痛，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
4、辅助检查：待回报。
二、初步诊断:一、中医诊断:1.中风病风痰瘀阻 2.头痛病 3.咳嗽病西医诊断:1.脑梗塞 2.高血压病 3级高危组 3.上呼吸道感染中医辨病辨证依据:患者以“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”为主要表现，属中医“中风病”范畴，患者大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力、面色少华。
结合临床表现及舌脉之象，故证属风痰瘀阻证。
西医诊断依据：1、患者徐国兴,男，60岁，有“高血压病”病史。
2.因“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”入院。
3、查体：T36.7℃ P78次/分 R17次/分 BP108/73mmHg 慢性病容；皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，未见眼震，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧肋间隙无增宽，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，搏动范围正常，未触及震颤，叩诊心界向无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊正常，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
双肾未触及，双肾区无叩击痛；肛门和外生殖器：外观正常；脊柱和四肢：脊柱正常，无压痛，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
二、鉴别诊断：中医鉴别诊断：1.与痿症相区别：后者可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，但痿症一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤为多见，而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。
2.与痉证相区别：后者以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，五半身不遂，口眼歪斜等症状。
西医鉴别诊断：1.脑梗塞当与脑梗塞相区别，头颅CT有助鉴别诊断，前者可见高密度影病灶，后者为低密度影病灶；2.与周围性面瘫相区别：后者主要表现为一侧面部表情肌瘫痪，口眼歪斜，吐词不清，不伴有肢体活动不利，头颅CT平扫无异常。
三、诊疗计划:1.按中医内科常规护理，二级护理，普食；2.完善相关检查：三大常规、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、B超等；3.治疗上予以营养神经、活血通络等对症支持治疗；4.中药内服：以益气养血，化瘀通络为治则，水煎服每日一剂分早晚两次，餐前温服（详见处方）；针刺治疗：取内关，水沟，极泉，肩髃，手三里，合谷，气海，环跳，阳陵泉，风市，血海，委中，足三里，三阴交，太溪，丘墟透照海，阿是穴等。
提插捻转平补平泻，留针20-30分钟。
中医推拿：以滚法，拿捏法，一指禅，弹拨法，摇法，搓法为主要手法，循经取穴。
5.避风寒，慎起居，畅情志。
医师签名：余云忠日常病程记录2018-03-31 08:00 余云忠主治医师查房记录今日余云忠主治医师查房：患者徐国兴,男，60岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”入院，患者一般情况可，自诉左侧肢体活动不利、言语不清同前，头痛、咳嗽较前减轻，无头晕，无咳痰；纳眠一般，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
查体：生命体征平稳，慢性病容；皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，未见眼震，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧肋间隙无增宽，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，搏动范围正常，未触及震颤，叩诊心界向无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊正常，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
双肾未触及，双肾区无叩击痛；肛门和外生殖器：外观正常；脊柱和四肢：脊柱正常，无压痛，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
余云忠主治医师查房后示：患者症状较前减轻，治疗同前。
医师签名：余云忠2018-04-01 08:00 余信恭科主任查房记录今日余云忠科主任查房，患者徐国兴,男，60岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清一月余”入院，患者一般情况可，自诉左侧肢体活动不利、言语不清同前，头痛、咳嗽较前减轻，无头晕，无咳痰；纳眠一般，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
查体：生命体征平稳，慢性病容；皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；头部及其器官：头颅无畸形，额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，未见眼震，耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，双侧乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧肋间隙无增宽，双侧语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，搏动范围正常，未触及震颤，叩诊心界向无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及包块，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊正常，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
双肾未触及，双肾区无叩击痛；肛门和外生殖器：外观正常；脊柱和四肢：脊柱正常，无压痛，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
余信恭科主任查房后示：结合患者临床表现及病史，同意当前诊断，患者无其他特殊不适，治疗方案仍以营养神经、活血通络为主，再配合针灸、推拿等治疗；继观。
医师签名：余信恭2018-04-04 08:00今日查房，患者一般情况可，自诉左侧肢体活动不利、言语不清较前改善，头痛、咳嗽较前好转，无头晕，无咳痰；纳眠一般，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
查体：生命体征平稳，左侧上肢近端肌力2级，远端肌力3级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
今患者症状较前改善，继续当前治疗方案。
医师签名：余云忠2018-04-05 08:10今日查房，患者一般情况可，自诉左侧肢体活动不利、言语不清较前改善，无头晕头痛，无头晕，无咳嗽、咳痰；纳眠一般，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
查体：生命体征平稳，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力3+级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。
今患者症状较前改善，要求出院。
经上级医师同意，准予出院。
嘱其清淡低脂饮食，注意保暖，避免受寒，出院后继续康复锻炼；不适随诊。
医师签名：余云忠。