患者承受巨大痛苦！
麻醉深度与安全

要全部 切掉！
为什么 没睡着？
医患纠纷
过浅麻醉危害
伤害性刺激
躯体反应 感觉 运动
自主反应 呼吸反应
循环反应 催汗反应 内分泌
麻醉
肌松药
阿片类药
阿片类药
椎管内麻醉
疼痛
运动反应 呼吸反应
血压心律 出汗 应激
麻醉过深的主要危害
应激反应低下（不足） 生命中枢抑制 呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 苏醒延迟
适宜的麻醉深度
意识消失 镇痛良好 肌松适度 适当抑制应激反应
麻醉过浅的主要危害
显著的应激反应 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓(awareness) 耗氧增加
术中知晓发生率 %
不美同国医院术术中中知知晓的晓发生的率情况
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0 Site 1 Site 2 Site 3 Site 4 Site 5 Site 6 Site 7 Total
如何监测麻醉的深度？
麻醉深度监测-临床体征
目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本 方法。
临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的 结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。 ------------------于布为
麻醉深度监测-临床体征
心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动
氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然 很小
麻醉药物与BIS（2）
产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg） 不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使 BIS的解释复杂化，需考虑临床情况
肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出 现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害 刺激的反应
麻醉深度监测-前景
BIS和AEP index是临床麻醉深度监测较理想的指 标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临 床价值仍需进一步观察。
2007年美国麻醉学杂志发布文献，证明 NARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠。
麻醉深度监测-前景
期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中 知晓的问题并不现实。
术中知晓
手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是 一种创伤事件，在发生术中知晓后，33－69％ 的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障 碍（PTSD）。
术中知晓
PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、 麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避 会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆 和易受惊吓。
知晓
麻醉深度的电生理监测
听觉诱发电位( Auditory evoked potential, AEP)： 给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经 通
路所产生的电位。
麻醉深度的电生理监测-AEP
AEP的原理
听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒 时最先恢复的一个感觉。
听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。 AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛
麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识） 和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。
麻醉状态的现代定义
麻醉状态的必要条件是无意识，或 者是缺乏有意识的思考
定义“麻醉深度”的主要困难是不 能直接测量无意识状态
麻醉状态的现代定义
所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应 患者对指令有反应吗？ 切皮时有反应是否提示存在意识感知？ 患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？ 患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？
麻醉深度监测-MOAA/S
改良警觉/镇静观察评估法
（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）
评分 5 4 3 2 1 0
机体反应 对正常音调姓名呼唤反应正常 对正常音调姓名呼唤反应迟钝 只有反复或大声呼唤姓名才有反应 只对轻刺或摇晃有反应 仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应 对斜方肌挤压引起的疼痛无反应
麻醉深度的电生理监测-熵
熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采 集和处理方法不同。 因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、 AEP类似。
麻醉深度的电生理监测-
Nacrotrend
该监护仪显示单通道原始 EEG，反应病人脑部意识状 态
可兼容使用普通的心电极片， 不必使用专利的电极带。
影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度 监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护 仪结果的作用尚未深入研究
实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术 中知晓吗？！
BIS监测可降低而不是消除术中 知晓的风险
BIS监测与术中知晓
BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因： 对指数变化反应不足 未发现错误数值或干扰波 即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中
• 大的、前瞻性的、多途径的研究 • 19,576病人被访问
• 术后或术后一星期随访病人 • 对各种麻醉和患者进行合理采样
Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9
1 case per 500
1 case per 1000
国人术中知晓Ⅰ期研究
中国人的术中知晓发生率为0.41%
麻醉深度是对镇静、镇痛水平和刺激反应程度 等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部 位不尽相同，所以麻醉深度监测必然是多指标、 多方法综合监测。
麻醉深度监测-前景
在临床实际工作中，仍应立足于临床，重视临床 体征这一基本方法，结合仪器监测，综合判断。
麻醉深度监测-前景
“是否应用脑功能监测应当由每个 麻醉医师根据特定患者的个体情况 决定” -ASA特别工作组
熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与 病人的麻醉状态相关。
熵值高→ EEG和FEMG的电信号呈高度不规则 性→清醒状态。
熵值低→电信号规则，进入麻醉状态。
麻醉深度的电生理监测-熵
熵的临床意义
熵也以0-100表示 100 →完全清醒，反应灵敏 60 →临床意义的麻醉深度 40 →有意识的概率很小 0 →皮质脑电完全抑制
细胞至各级中枢产生的相应电活动。
麻醉深度的电生理监测-AEP
AEP index
能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉 的镇静成分。
能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程 度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变 化。
麻醉深度的电生理监测-AEP
AEP index的临床意义
AEP index的数值也为0~100，但与BIS不同 60~100 →清醒状态 40~60 →睡眠状态 30~40 →浅麻醉状态 <30 →临床麻醉状态 AEP index ≈45.5 ，50%病人发生体动 <33时，发生体动的可能性小于5%
推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防 知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中 知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监 护仪（B级）。
麻醉药物与BIS（1）
丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密 切相关
丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药 物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类 药物时，给予足够剂量的催眠药物确保 意识消失很重要
麻醉深度的电生理监测-熵
熵的概念
德国物理学家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指 物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量， 主要用来描述信号的不规则性。
医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。
麻醉深度的电生理监测-熵
熵的临床意义
Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度 监测。
• BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生
专家共识
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识（2008）
中华医学会麻醉学分会
这是在2005年，ASA发布《术中知晓和脑功能监测的临 床建议报告》之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布
的关于此项内容的专家共识。
专家共识
提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度， 如BIS，以确保麻醉中BIS值＜60。
麻醉深度的监测
麻醉深度与安全
麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅 或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。
麻醉是什么？
麻醉是无反应状态 -Prys-Roberts
麻醉状态的现代定义
“麻醉深度”的定义在不断演变。随着 麻醉药物的出现以及药物对人体作用的 知识体系变化而变化
麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱 导机体对刺激可能无反应的复杂的相互 作用
麻醉深度的电生理监测
脑电双频指数
BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为 准确的一种方法，目前在临床广泛应用。
BIS VISTA
麻醉深度的仪器监测-BIS
反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度关联 与正常生理睡眠密切相关
BIS降低PASD发生率
创伤后应激障碍（PTSD ），全麻过浅最严重并发 症。
麻醉深度的仪器监测-AEP
AEP index的优点 使麻醉的维持更为平稳 减少麻醉药的用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 可更准确地判断意识的有无 可瞬时监测麻醉深度变化
麻醉深度的仪器监测-AEP
AEP index局限性 AEP index监测仪对使用环境要求较高。 由于诱发电位弱，易受干扰。 AEP index监测不适用于听力障碍的病头 路在我们脚下，如何走？
谢 谢！
目前已广泛应用于欧洲临床
早期研究发现Nacrotrend与 BIS相似