（疑似）医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字： ____________ 家长姓名（若是儿童，请填写）： ________________ 。

病例ID : ____________ 。

性别：□男□女
年龄： _______ 岁（月）
病例的发现报告情况
发病序号：_____________ 。

发生感染时所在科室：_____________________ 。

曾住过科室：____________________ 。

发病日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。

发现日期：_________ 年__________ 月 _________ 日。

感染诊断及部位： ____________________________ 。

病例的发病与就诊经过
入院日期：_______ 年_________ 月 _________ 日。

可能的感染原因：_________________________ 。

原发疾病：_______________________________ 。

病例的临床表现
临床症状：__________________________ 。

临床体征：__________________________ 。

微生物送检结果及日期：____________________________________ 。

危因素及暴露情况
室环境：□ I类□ II类□ III类
情况：主管护士 ____________ 。

日常护理护士 ______________ 。

主管医生：______________ 。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械： ________________________ 。

使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气： _______________ 。

物表：_________________ 。

工作人员手： _
无可疑的静脉注射液体： _________ 。

批号：____________ 。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。

前洗手：每次均洗手□ 偶尔洗手□从不洗手□其它。

本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位:
者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种: 。

药品名称: 。

天数/使用起止日期
实验室检查
常规： ____________________________ 。

本次感染前是否有其他部位感染□是口否，感染部位：____________________ 首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种_________ 药品名称: ______________ 天数（使用起止日期_____________ ）
验室检查
常规_______________________ 。

清学和病原学检查：
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□ 临床诊断病例□排除：
诊断单位：。

归：□ 痊愈，出院日期：__________ 月 ______ 日死亡，死亡日期 ______________ 月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日---- 月日。

调查者签名: 。