所在单位
有限空间名称
作业单位
作业内容
许可证有效期
从年月日时分起至年月日时分止
需办理其他许可证
口动火作业许可证口高处作业许可证口_____________
进入有限空间作业人员
现场监护人员
主要危险因素
主要安全技术防护措施
口中毒
口窒息
口火灾
口爆炸
口灼伤
口烫伤
口触电
口坠落
口机械伤害
口__________
口对作业人员和监护人员进行安全教育。
口有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料。口现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具
采
样
分
析
需分析内容
口防爆气体测试口有毒有害介质测试口氧气含量Fra bibliotek试分析项目
防爆气体
毒害介质
氧含量人
取样时间
取样部位
分析人
分析数据
补充措施：
许可证取消确认内容：
措施落实人签字：
签字：
许
可
证
审
批
栏
各部门或人员
签字
时间
许
可
证取
消
确
认
栏
各部门或人员
签字
时间
作业项目负责人
作业项目负责人
所在单位负责人
现场监护人
岗位值班长
岗位值班长
现场安全员
现场安全员
工艺设备部
工艺设备部
口切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。
口电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。
口对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。口作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空气。
口特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具。
口使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。