爱婴医院评审实施方案
1、评审的目的：1、母乳喂养；
2、促进自然分娩；
3、保障婴儿
安全。

2、检查的时间表：9月23日下午区级检查；12月份市级督导抽样
20%，采取一票否决制（如果抽样中番禺区任何一家医院不合
格，全区医院将全部否决）；2015年3月省抽样复核5%；2015年4月国家暗访、复核。

3、评审方法：80分以上为合格，每3年复评1次。

4、检查的范围：1、资料的检查；2、环境设施；3、人员培训方
面；4、对母婴的询问及抽查。

5、评审产生的影响：国家可能会将爱婴医院的评审纳入为三级甲
等医院评审的前置条件（如果无“爱婴医院”的称号，将无法获得三甲医院评审的资格）；目前国家有此方面的意向，但暂无相关的文件。

6、实施方案：（各个科室分工）
1、医务科：
（1）成立领导小组，技术指导小组，要有文件，包括
职责分工；
（2）爱婴医院年度计划、总结、督导等相关材料；
（3）制订我院的《促进母乳喂养成功十项措施》、
《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销
售管理办法》、《医疗机构新生儿安全管理制
度》，且做成制度上墙；（办公室配合）
（4）召开爱婴医院评审全员动员大会；（办公室配
合）
（5）举行爱婴医院全员培训会议，有培训资料，照
片，签到表。

我院今年新入职职工不少于18小时
的培训；对产科、儿科、行政、后勤等职能科室
不少于（办公室配合）
（6）制作全院人手一份的母乳喂养宣传资料。

（请妇
产科协助提供）
2、质控办：（符合剖宫产指征，医学指征合格率达到90%
以上；）
（1）制定产科、儿科医疗质量管理指标（有逐月的住
院期间纯母乳喂养率，非医学需要剖宫产率）；
查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，我院自产科
开业以来近1年非医学需要剖宫产率是否实现逐年
降低。

（2）制订降低剖宫产率的制度及措施，检查制度落实
情况，了解2013-2014年剖宫产率。

（3）查阅病历：
a、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

查阅产科、儿科病程和护理记录；抽查10份病历（2014年某月剖宫产3份、正常产3份、母婴分离3份、糖尿病1份）；
b、母婴同室，母乳喂养要有医嘱；早接触、早吸吮情况，要有记录（时间、持续时间）；
c、人工喂养是否有适应症:儿科病程是否有记录加奶适应症，是否有临时医嘱（如：加奶10ml，加5%葡萄糖水10ml），加奶护理记录是否（如13点加奶10毫升）与医嘱一致，新生儿大小便次数记录，新生儿体重的观察记录。

b、母婴分离的病历：母婴分离的原因记录在病程记录里，护理记录：母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存。

3、妇产科、儿科：
（1）制定母乳代用品配置和使用管理制定。

（儿科、产科）
（2）妇产科负责孕校资料的准备。

（3）各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容；母乳喂养指
导纳入常规护理工作程序。

（儿科、产科）
（4）妇产科提供母乳喂养的相关资料。

（5）儿科、妇产科做好医护人员的内部母乳喂养知识培训，要有培训资料、课件、照片和签到表。

80%以上的产科、儿科医护人员能正确回答80%以上有关母乳喂养问题。

（6）产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。

（7）医院所有职工（包括后勤人员）都要知道我们医院正在评比爱婴医院，能说出每年有培训。

（8）产科现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。

（9）产科对9月12日下午要来做产检的孕妇，提前电话进行一对一的宣教。

并实行免挂号费的优惠。

4、办公室、信息科:
（1）制作创建爱婴医院的横幅悬挂于院内，制造爱婴医院的氛围。

（2）负责我院门户网站的相关宣传。

（3）制作母乳喂养相关宣传资料。

5、总务科：
（1）院内小卖部不能有奶瓶、奶头、奶粉（特别是0-6个月的奶粉）。

（3）产科设置规范的配奶区。

（4）如果使用一次性奶杯、奶嘴是否符合国家一次性医疗用品规定（具有三证）。

（5）医院所有职工（包括后勤人员）都要知道我们医院正在评比爱婴医院，能说出每年有培训。

（6）母乳代用品必须从正规零售渠道购买，保留购买的发票。

不能接受馈赠及赞助。

需要加奶的新生儿，奶粉医院提供。

检查方法：查
看医院购买奶粉的购物小票和发票,奶粉有效期，领取奶粉有遮盖品牌，要有领取使用记录。

（包括我院医护人员也不知道奶粉的品牌）。