7、知识缺乏 进行动静脉内瘘相关知识宣教 8、疼痛 评估疼痛的性质、部位、程度，分散注意力，必要时遵医嘱应用镇痛药物；协
助安置舒适体位，营造舒适的休养环境。
9、焦虑 给予心理疏导
C 动静脉瘘相关知识
动静脉内瘘（AVF）定义
血液透析是慢性肾功能不全病人延长生命的一种主要治疗 手段，而动静脉内瘘（AVF）则是维持透析病人最理想、 最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析病人的生命 线。
血栓形成
处理方法：自体动静脉内瘘血栓的治疗比较困难，经皮治疗或外科 手术效果都不理想，具体方法的选择可依据各医生及各医院条件来 决定：行经皮腔内血管成形术、血管内扩张术、血管内溶栓术及用 带气囊的导管或手术取栓，或进行手术探查及再次进行内瘘术。
动脉窃血综合征
处理方法：缺血症状较轻：可嘱患者进行适当的手腕部运动，并注 意手部保暖，观察数周，如症状缓解则无需进一步治疗。 缺血症状 较重：如感觉衰退，缺血性疼痛，此时需行手术治疗，以免组织坏 死
治疗
• 饮食治疗：1、给予优质低蛋白饮食0.6克/（公斤体重•天）、富含维生素 饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般 为30～35千卡/（公斤体重•天）。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉 。2、低蛋白饮食加必需氨基酸或α-酮酸治疗，应用α-酮酸治疗时注意复 查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000 ml/天者，食盐2～4克/天。
一周后握皮球
健瘘操
•开始时间：术后2周 •目的：促进内瘘成熟 •具体方法： •1、术侧手捏橡皮圈：缓慢捏，数秒1 2 3 4；缓慢放开，数秒1 2 3 4 ，每次10-15分钟，每天3-4次。 •2、用手在上臂轻压至静脉适度扩张充盈，放开，可配合握拳运动，如 此反复，每次10-15分钟，每天3-4次。
1
临床表现
• 消化系统 是最早、最常见症状。1、厌食（食欲不振常较早出现）；2、恶
心、呕吐、腹胀；3、舌、口腔溃疡；4、口腔有氨臭味；5、上消化道出血
•血液系统 1、贫血 是尿毒症病人必有的症状;2、出血倾向 可表现为皮肤、黏
膜出血等;3、白细胞异常 易发生感染，透析后可改善。
•心血管系统 是肾衰最常见的死因。1、高血压 大部分病人（80%以上）有不
内瘘侧肢体不能输液、输血、抽 血及测体温和测血压
10-14 天 拆 线 ， 包 扎 敷 料 不 能 受 压
动静脉瘘术术后护理
睡觉时勿压患肢
不能抬重物，下床时患肢勿用力
触诊内瘘震颤（强或弱） 听诊血管杂音（吹风样杂音）
穿宽松衣服，防受压
手术3-5日绝对卧床
术后第一日勾手指
术后第二日握空拳
术后第三日握实拳
最常用
腕部 尺动脉-贵要
静脉内瘘
鼻咽窝内瘘
肘部内瘘
下肢内瘘
前臂静脉转位内瘘 （主要是贵要静脉- 桡 动脉）
血管吻合方式
动、静脉端端吻合（首选） 端侧吻合 侧侧吻合
动静脉瘘术术前护理
1、选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2．保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3．保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。
内瘘成熟标志
血管壁增厚，显露清晰，透出皮肤表面
有明显动脉震颤或搏动 内瘘直径增粗，能保证成功穿刺、提供足够的血流量 成熟时间一般最少需要一个月，最好等8-12周后再穿刺
内瘘的并发症及处理
出血与渗血
•处理方法：术后早期轻微渗血给予局部换药；如出血量较大，应拆 线，找到出血部位，进行缝扎。为改善患者凝血机制状况，应尽量 避免手术当天行血液透析治疗。
内瘘的并发症及处理
充血性心力衰竭
处理方法： 缩小吻合口，手术难度大，可在吻合口近心端重做内瘘。 降低内瘘的血流量，易形成血栓，效果不理想。 如建立新的内瘘，应同时结扎原有内瘘，可以用临时性中心静脉插管
作为新瘘成熟前的过渡。 对于不能耐受增加心排血量的严重心脏病患者，需结扎内瘘血管，采
动静脉瘘患者护理查房
内容大纲
• A 病例汇报 • B 护理问题/措施 • C动静脉瘘相关知识 • D慢性肾功能不全相关知识
1
A 病例汇报
病例汇报
C21床 张00，ID号000000000因肾功能异常10年，咳嗽、胸闷半月入院。
现病史:患者10年前因恶心、呕吐到xx市人民医院检查发现肾功能异常，具体
内瘘的并发症及处理
处理方法： 1、动脉瘤直径<3cm,保守治疗即可，一般不需要手术，可采用弹 性绷带保护，并禁止在动脉瘤部位穿刺，避免局部皮肤感染，避免 抓挠、碰撞损伤动脉瘤。 2、动脉瘤直径>3cm,且出现神经、静脉的压迫症状、瘤体感染或 动脉瘤壁薄易破裂者，需行手术治疗。 3、如无需继续使用内瘘，可直接将流入与 流出静脉结扎离断，再将瘤体取下。 4、如需保留内瘘有侧支且血流量足够，则 可直接将内瘘静脉两端结扎、离断，将瘤 体取出，不需重新做内瘘。 5、如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降 低而无其它侧支者，则需在瘤体近心端重 建内瘘。
同程度高血压；2、心功能衰竭 常出现心肌病的表现；3、心包炎 尿毒症性或 透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现；4、动脉粥样硬化和血管钙化 主要是由高脂血症和高血压所致。
•神经、肌肉系统 1、早期 疲乏、失眠、注意力不集中等、2、晚期 周围神经
病变，感觉神经较运动神经显著；3、透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初 次透析的病人。表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。
2、患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂 动静脉内瘘端端吻合
1、预期患者存活时间短于3 个月 2、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖 3、患者手术部位存在感染 4、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管
手术部位
原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端
手术部位
前臂腕部 桡动脉-头静脉内瘘
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病例汇报
• 诊断：1、慢性肾功能不全尿毒症期
•
2、肾性贫血
•
3、肾性高血压
•
4、代谢性酸中毒
•
5、上呼吸道感染
•
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病例汇报
• 患者需行血液透析治疗，骨科宋君副主任医师会诊 病人后转入我科行“左腕部动静脉内瘘术” • 患者于2017-12-17由肾内科转入我科治疗 • 2017-12-19 09:15开始手术 于2017-12-19 10:16 结束手术，手术顺利，闻及吹风样血流音 • 于2017-12-21 8:30未闻及吹风样血流音，考虑目 前造瘘处栓塞，建议患者再次行探查血管吻合手术治 疗，患者及家属拒绝探查手术及再次吻合血管，要求 转回肾内科继续治疗 • 于2017-12-21 14:15转入肾内科继续治疗
监测患者24小时尿量及生化指标。
5、动静脉瘘潜在并发症 预防为主，对症处理
护理措施
6、营养失调 动态评估患者的营养指标，如体重指数、上臂围、皮质厚度、血红蛋白指标。 透析患者在轻度活动的状态下，要供给10050KJ/d，其中碳水化合物占60%65%，以多糖为主，每日三餐热量分配为1/5、2/5、2/5。 指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量为1.2-1.4g(kg.d)为宜，其中 50%以上为优质蛋白。并及时补充丰富的维生素和矿物质。如透析时需补充维 生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄入应达到1000-1200mg，必要时补 充一定量的锌。
上感，出现咳嗽，胸闷，乏力，纳差，恶心、呕吐，卫生室给予抗炎、抑酸护
胃等药物治疗，效果不佳。1天前到潍坊市人民医院就诊，诊断为“慢性肾功能
不全尿毒症期、肾性贫血”，给予促红素、碳酸氢钠、呋塞米保守治疗，建议
行血液透析。为求进一步治疗，来诊。发病以来，精神状态一般、食欲明显下
降、食量明显减少，睡眠差，尿量未计，体重增长不详。
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B 护理问题/措施
护理问题
1、出血与渗血 与手术创伤有关 2、血栓 与术后早期活动有关 3、代谢性酸中毒 与肾功能不全、肾脏损害有关 4、潜在并发症 水电解质紊乱 5、动静脉瘘潜在并发症 感染、血管狭窄、动脉 瘤、动脉窃血综合征、肿胀手综合征、充血性心力 衰竭等。 6、营养失调 长期限制蛋白质摄入、消化吸收功 能紊乱有关 7、知识缺乏 缺乏动静脉内瘘相关知识
指标不详。当时无发热、头痛、头晕。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛等排尿不
适。无尿量减少及夜尿增多。无腹痛、腹泻、黑便。无光过敏、脱发、皮疹、
口干、口腔溃疡、关节痛。无胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“慢性肾炎，
慢性肾功能不全”，长期服用百令胶囊、血塞通治疗。近3年测量血压升高，服
用厄贝沙坦治疗，血压控制尚可（130/80mmHg左右）。半月前外感风寒后诊断
•肾性骨病 是指尿毒症时骨骼改变的总称。1、可引起自发性骨折；2、骨酸痛
、行走不便等。
临床表现
• 呼吸系统 1、酸中毒时呼吸深而长；2、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶
翼）、胸膜炎等。
•皮肤症状 皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容（面色苍白灰暗），透析不
能改善。
•内分泌功能失调 •并发严重感染 易合并感染，以肺部感染多见。
护理措施
4、潜在并发症 水电解质紊乱 指导患者控制液体摄入，两次透析期间，体重增加以
不超过 4%-5%为宜，每天饮水量一般以前一天尿量加 500ml为宜。
限制钠钾磷的摄入，并根据患者血电解质的情况作动 态指导。给予低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d。慎食 含钾高的食物，如蘑菇、海带等。磷的摄入控制在6001200mg/d，避免含磷高的食物，如全麦面包、动物内 脏等。
内瘘的并发症及处理
肿胀手综合征
处理方法：
早期可通过握拳增加回流，减轻水肿、长期肿胀必须行手术治 疗，如侧侧吻合术式引起，可将内瘘远心端静脉结扎，同时需 注意将吻合口附近未结扎的静脉分支结扎、如吻合口静脉近心 端狭窄，用扩张法或旁路分流法解除近心端狭窄，使回心血流 通畅、如上述方法难以奏效，需重新做瘘。