自闭症人员登记表(2017)
编号是否同意信息公开：是□否□
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号
残疾证号
生育时父亲年龄（周ห้องสมุดไป่ตู้）
生育时母亲年龄（周岁）
确诊时间
年 月（周月）
何时开始康复训练
年 月（周月）
训练年限
曾在哪些机构
做过康复
目前状况
1、就读情况：□普通学校就读□特殊学校就读□康复机构训练
□居家养护□其他
2、是否需要陪读：□需要□不需要
3、生活自理能力：□较好□一般□较差
４、其他补充：
监护人情况
关系
姓名
联系电话
职业
工作单位
身份证号
家庭情况
父亲
联系电话
有何遗传病史
单位
职业
母亲
联系电话
有何遗传病史
单位
职业
其他成员关系
姓名
身份证号码
户籍住址
现居住地址
家庭情况（作为资助参考资料，可选择是否填写）
本人承诺以上情况属实，绝无虚假！
填报人签名：申请日期：
提供以下附件（复印件）：
1、自闭症人员的身份证（正、反两面）、或户口本、或出生证。
2、残疾证（若没有，无需提供）。
3、监护人的身份证（正、反面）。