申请教师资格证体检表
云南省申请教师资格认定人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯常住地址联系电话相
片既往病史(本
人如实填写)
右矫正右矫正右裸眼医师意见五视力度数视力左左左官辨色力眼病
科听力左耳米左耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
面部咽喉
口腔唇腭齿
其它
签名
身高公分体重公斤医师意见外
淋巴脊柱
四肢关节
皮肤颈部科
签名: 其它
营养状况
医师意见血压内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神签名:
科其它
妇科检查签名: 胸部透视签名: 化验检查签名: 体检结论
负责医生签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
申请人思想品德鉴定编号:
申请人姓名: 性别: 工作单位: 1
常住地址: 邮编: 电话: 2
身份证号码: 申请资格种类及学科: 3
工作、政治
4
思想表现
热心社会公
5
益事业情况
遵守社会
6
公德情况
有无行政 7 处分记录
有无犯罪 8 记录
其它需要说 9 明的情况
鉴定单位 10 (全称)
电邮鉴定单位11 地址话编 (单位)填写人(签名):
填写日期: 年月日
(加盖单位组织人事部门公章)
本表由中华人民共和国教育部监制
附:认定机关联系电话:
说明:1.表中第1,3栏由申请人填写;第4,11栏申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其
中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)
2.“编号”由教师资格认定机关填写。

3.填写字迹应该端正、规范。

4.本表必须据实填写。