河南继续教育 留级 审批表

学籍异动编号：

注：1、留级由学生本人提出申请，填写本表并保有关科室负责人审核同意后，报领导审批。

2、此表一式两份，经审批后一份交学籍管理处存档，一份交相关科室存档，以便备查。

6年成教制 学 号 姓 名 性 别 入学时间

专 业 形 式 层 次

毕业时间： 年 月

申请留级原因

学生签名：

年 月 日

班主任 意

见

班主任签名：

年 月 日

科

室 审核意见

科长签字：

年 月 日

主管院长 审批意见

领导签字：

年 月 日

备

注