• 4 ASA（美国麻醉医师协会）病情评估分级
• ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉 和手术； • ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全， 日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术； ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围 内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑； ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已 威胁安全，施行麻醉和手术风险很大。 ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24 小时，手术麻醉冒更大风险；不易行择期手术。 • • 急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险 大于平诊手术。
• 肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强， 加上目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测方法， 因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期， 许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时， 才会出现肝功能试验结果的异常。同时肝功能试验结果也会受实验技 术、实验条件、试剂质量以及操作人员等多种因素影响，因此肝功能 试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析，然后再 确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。
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• 由于不同的外科手术类型会对患者产生不 • 同的应激反应进而产生不同的影响，美国心脏病 学学会(ACC)和美国心脏协会（AHA）根据不同 • 类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原 因并发症或死亡的机会而将其分为高、中、低危 手术（表2）
非心脏外科手术操作的风险分级（表2） 心脏风险 外科操作 高危（经常＞5%） 急诊大手术，尤其对老年患者 • 主A和其他血管大手术 外周血管大手术 估计手术时间长且伴大量体液转移或失血 中危（通常＜5% ） 颈A内膜切除术 头颈部手术 腹腔和胸腔手术 矫形外科手术 前列腺手术 • 低危（通常＜1%） 内镜手术，体表手术，白内障手术，乳腺手术 • 心脏风险：指心源性死亡和非致命的心脏梗死总的发病率。 • 低风险病倒通常无须术前心脏检查。
麻醉前准备和麻醉前用药
主要内容 一 麻醉前对病情的评估 二 各系统功能评估 三 知情同意 四 麻醉前准备 五 麻醉前用药
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作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术 病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提 供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复 提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于 手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地 化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一 些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能 预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度 地减少所带来的负面影响。另外，术前评估给予 医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者 充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。
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（5）ECG :对原有心脏病，高血压或慢性呼吸系统疾
病及年龄＞40岁的病人应做EEG，对EEG异常结果，结 合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请 心内科会诊。
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（6）其他无创心脏检查：包括动态ECG超声心动图， 冠脉CT等并非作为术前的常规检查，只有当这些检查结 果有可能改变治疗方案，改善术前病理生理状态，降低 围术期风险时才进行。
计分 （分 ） 10 5
病史 体检
心肌梗死＜6 个月 年龄＞70 岁
心电图 一般情况
第三心音或颈 静脉怒张 11 主动脉瓣狭窄 3 非窦性心律或存在房性早 搏 7 持续室性早搏 ， >5 次 / 分 7 P02＜ 60 PCO2＞ 50 K+＜ 3mmol/L BUN＞ 18mmol/L 3 3 4
53 分
不佳 SGOT术
总计
（ 二）呼吸功能评估
肺部并发症和急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和 死亡原因之一。而原有肺部疾病 的患者术后呼吸系统并发症的发病率 更高，良好的术前评估和准备，能够显著降低肺部并发症的发病率和 死亡率。 1 肺部并发症的危险因素 （1）原有肺部疾病，且肺功能减退的患者； （2）年龄＞60岁； （3） 肥胖患者常伴有胸壁顺应性降低，功能残气量降低和呼吸做功增 加，深静脉血栓发生率增加，对伴有肥胖低通气综合征的患者，其术 后肺部并发症的发生率更高。 （4）吸烟使呼吸道的敏感性增加，分泌物增加，支气管纤毛运动减弱 或消失。 （5）外科手术部位，创伤的大小，及手术时间； 胸部，上腹部手术可影响膈肌功能，并产生限制性通气功能障碍； 急诊手术，尤其是伴有脓毒血症的急诊患者 手术时间超过3h也易产生肺部并发症。
二 各系统功能评估
（一）循环功能的评估 1心功能分级及其意义
心功 屏气试验 能 I ＞30S 引起疲乏、心悸和呼吸困难 Ⅱ 21~30S 能耐受较重的体力活动 Ⅲ 体力活动显著受限， 轻度活动即可出现 心功能不全 10~20S 心慌，气短症状，休息后稍减轻 IV ＜10S 不能耐受任何体力活动，静息状态下既 心功能竭衰 有心悸气短等不适。 麻醉前准备充 分，避免增加 心脏负担 耐受极差，一 般择期手术需 推迟 体力活动轻度受限， 能胜任正常活动不 心功能较差 麻醉处理恰 当，耐受仍好 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 耐受良好
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classI classII classIII classIV
Mallampati根据可见结构将口咽腔分为四级（表4） 软腭 咽 腭垂 前后扁桃体 软腭 咽 腭垂 软腭 腭垂基底部 仅见 软腭
对气道应做重点检查：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期 保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌 触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从 下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管 有无移位等方面评估。
2体格检查
﹝1﹞病人一般情况：有无发育不全，畸形，营养不良，贫血，
脱水，水肿，发绀，发热，体重的变化等。
﹝2﹞生命体征:BP、P
、R、T
体温升高，提示体内存在炎症或代谢紊乱，一般耐受性 差。 体温低于正常，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受 性也不佳 。
与麻醉相关的体格检查的重点（表3） • 循环系统 心脏听诊 血压（必要时应检查双上臂）脉搏，静脉充盈，外周水肿，皮肤 颜色 呼吸系统 肺部听诊：呼吸类型和胸廓外形 神经系统 意识状态 肝功能 黄疸，腹水，震颤 口腔和气道 颈部活动度 张口度 (应大于2横指)、 颞颌关节活动度 牙齿 腭垂
一 麻醉前病情评估：
• 【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术 期并发症的发生率和病死率。
【术前访视内容】
1
了解病史
术前访视的基本内容（表1）
• • • • • • • • 了解外科手术方式 病人的一般情况 既往麻醉史 目前用药情况 过敏史 吸毒史（烟草，毒品，乙醇，镇静药等） 月经史和生育史 系统回顾：循环系统（心绞痛，高血压等） 呼吸系统(咳嗽，咳痰，咯血喘鸣等) 中枢神经系统(癫痫等) 肝，肾 胃肠道（排空延迟等） 肌肉骨骼系统（关节炎等） 内分泌系统（糖尿病，肾上腺皮质疾病，甲状腺疾病） 血液系统（贫血，凝血功能障碍） 口腔和牙齿（牙齿松动，颞颌关节紊乱等）
•
口咽腔分级越高，喉镜下声门暴漏越差。
•
3 实验室检测
（1）Hb和Hct : Hb＞80g/L （2）生化和凝血功能检查，PLT＞50*10／L 肝肾功能，血糖（根据需要决定） （3）肺X线：对高龄，吸烟，有心肺部疾病史或怀疑有异 常的。 （4）肺功能：不建议作为吸烟或肺部疾病的常规检查
肺功能检查主要的适合人群：那些预期有可能出现术后呼吸系统 并发症的患者如 ①肺切除 ②吸烟史呼吸困难 ③心脏外科手术 ④上腹部手术 ⑤性质不明的腹肺部疾病 ⑥胸廓或脊柱畸形，过度肥胖 ⑦有严重神经肌肉疾病的患者
• 2 肺功能检查
• • 病史体格检查：大致判断呼吸功能； 胸部X片：最常用的手段；
• 动脉血气分析：可以部分的反映出静态下的肺功能；
• 肺功能测定：由多项指标构成，它能较完整地反映呼吸系统的功 能状态，并对术后呼吸系统并发症（PPCS）的发生作出有效的预测。
• 肺功能评估：对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能的检查，但一 些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下： • 1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显 著不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因。 • 2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺 活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。 • 3.火柴试验：施行时是将一点燃 (纸型) 火柴置于病人口前15厘米远处， 让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气值都低 于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒) 肺活量85%以下。
体力活动不受限，无症状，日常活动不 心功能正常
• •
2 心脏危险指数 Goldman心脏风险指数（Goldman‘s index of cardiac risk）是由 Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发 症发生风险，包括9项指标：
Goldman 多因素心脏危险指数
• 当ALT>正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）。
• 胆道疾病时ALT、AST升高，但是<正常8倍。
•
肝脏酶学指标的评价
1. 英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、 AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因 此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。 • 2. 单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的 2倍就需要作进一步的检查。
• 分钟最大通气量（MVV）：对于反映PPCS有较高的价值， 它主要反映人体通气的储备功能，是通气功能测定中很有 价值的指标。如果MVV＜50﹪，术后PPCS的发生率及死 亡率将大大增加。在限定的时间内（12S）做最快最大的 呼吸，计算1min内的呼吸气量。