对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
住院顾虑：无 经济顾虑 其他
家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃
专科检查：
第1页 注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第8页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
宣 教 内 容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
整 体 护 理 病 历
一、病人入院评估单 住院号：
职业
婚否
文化程度
地址
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入
入院诊断：
主管医生：
责任护士：
简要病史：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无
皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿
褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日
情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应
自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人
口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂
了解
基本
掌握
掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：
入院时间： 出院时间： 住院天数
治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药 物 名 称
剂 量
时 间
用 法
注 意 事 项 及 药 物 作 用
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话：
第10页
感
谢
下
载
欢迎您的下载，资料仅供参考！
预期目标
I
解决日期
O
签名
第4页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第5页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：