卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。

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2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。

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3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。

□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。

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5、供水设施有清洗、消毒记录。

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6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。

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7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。

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8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。

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9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。

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陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。