常规监管不能满足工作需要
违规认定困难工作繁杂、覆盖面小、漏掉大 量违规行为
医疗服务不规范、过度医疗服务严重
虚耗了有限的医疗卫生资源，还增加了患者 的身心痛苦和疾病经济负担，
合作开发
为进一步规范医疗行为，杜绝不合理治疗，
加强医疗安全，保障病人权益，减少医保基 金流失，2014年7月徐州市医疗保险基金管
医保智能审核系统的开发应用， 受到各级领导的好评。
限儿童使用项目
限性别使用项目 同处方药品使用天数
20 项 数 据 判 定 规 则
2014年9月医保智能审核系统开 发完成并在我院试运行。
工作原理
大型检查同城互认（事前提醒）
避免重复， 方便患者， 减少基金 支出
剩余药量信息审核（事前提醒）
提示药品尚有 剩余，杜绝重 复开药
单方最大量控制（事中控制）
医院顾虑
1.我院门诊服务量大，担心影响患者正常医疗。 2.全部医疗行为置于医保审核系统监管之中，远 大于手工抽查的数量（不到10%）。 3.及时准确发现违规行为。 4.改变医生医疗服务行为。
经洽谈，医保智能审核系统开发完成试用期 间发现的违规行为不予处罚，系统开发完成 给予医院一定奖励，消除了医院顾虑。 医院信息工作人员全面负责智能审核系统医 院端开发工作。
医院角度
1.提升了医院精细化管理水平 2.规范了医院的诊疗和收费行为 3.加强了对医院信息管理系统数据上传的监管 4.促进医务人员主动参与医保管理的意识 5.违规医疗费用明显减少
计算机审核系统的启用将大大加强医保部 门对医疗费用、医疗服务行为的监管能力， 实现由人工监管向智能化迈进，有效解决人 工监管效率低、标准不统一以及医疗机构不 合理检查、治疗、用药等行为，减少医保基 金的不合理支出，减轻老百姓经济负担、有 效缓解 “看病贵”等问题。
标准不统一
VS
公平公正
高效准确
标准统一
患者角度
1.规范了患者的就医行为。
2.方便患者，体现患者至上服务理念，提高了患 者对医保、医院服务 满意度。 3.避免重复检查、不合理用药、不合理治疗，减 轻患者经济负担。
医保角度
1.进一步规范医疗机构医疗服务行为
2.提高监管效率与监管水平
3.减少医保基金流失
医院医保智能审核 系统的开发及应用
徐州医学院附属医院 张洪成
2016年5月 江苏 •泰州
前言
计算机标准化审核系统：是根据医保政策 ，医保药品、诊疗、材料目录，临床知识 库和自定义费用控制规则构建的，对医保 费用进行全方位实时智能审核的系统，该 系统是医保中心以监控平台为依托，利用 规则库与医院上传至医保结算库的数据， 进行问题筛查，以发现各种违规行为。
组织开发 1.组织医疗管理、医保管理、信息管理人员 进行论证。 2.与医保中心一道赴多地参观、学习医保智 能审核系统的开发与应用。
3.根据临床知识库数据（2.8亿条）及徐州 地区常见违规行为，与医疗保险中心共同反 复商定医疗违规行为的判定规则。 4.及时修订判别错误的的判定规则
目前徐州市已开发完成“大型检查同城互 认、剩余药量查询、联合用药禁忌提醒、 临床用药儿童禁忌提醒、临床用药老年人 禁忌提醒”等5个监控类别，20项数据判 定规则。
5 个 监 控 类 别
超量用药
同城剩余 药量提醒
过度诊疗
同城近期做过 同种诊疗项目 提醒
不合理用药
中药饮片限复方 联合用药禁忌 用药儿童禁忌 用药老年人禁忌
政策违规
限性别使用药品忌 限儿童使用药品
药品限制特性项目 限急诊抢救使用 药品限病种使用
常识违规
项目重复收费
加收项目异常 诊疗时间不合理 单次门诊处方金额大 于1000元 处方同种药品用药数 量超量单次门诊处方 用药种类大于5种
实施背景
医保事业不断发展的客观需要
医疗保险费用控制是世界性的难题，在我国 同样面临医疗费用支出快速增长的严峻形势 。虽然，基于供方和需方的费用控制策略的 研究仍在不断深入，但费用控制效果仍不能 令人满意。
医疗费用不断上涨、基金支出逐年增加
医疗保险制度改革的目的是要建立面向全体城乡 居民的基本医疗保险制度，其重点是要控制医疗 费用的持续高涨，然而现阶段我国医疗保险改革 虽然取得了一定成效，但“看病难，看病贵”仍 然是一个严重的社会现象，医疗费用仍是居民最 大的生活压力之一。
超量开药提醒， 限而不禁
联合用药、配伍禁忌审核（事中控制）
加强用药安全 控制、合理使 用药品
加强合理用药 控制、合理使 用药品源自重复开药（事后反馈）不合理收费（事后反馈）
联合用药、配伍禁忌审核（事后反馈）
实施效果与意义
手工审核VS 智能审核
手工 人为影响 计算机审核
100%审核
速度太慢
理中心提出联合我院开发医保智能审核系统
医保智能审核系统的开发仅依靠医疗保 险经办机构一家的力量无法完成。 我院信息技术力量雄厚，有专业的信 息系统开发团队。
医保智能审核系统在我院的试用成 功，将会大力推动行医保审核系统 在全市的顺利应用。
医院与市人社局领导高度重视医保 智能审核系统开发，专门会商讨论 合作开发事宜。