稳定性心绞痛治疗目的—欧洲
通过预防心肌梗死和死亡来改善预后
To improve prognosis by preventing MI and death
使症状程度降到最低或消除症状
To minimize or abolish symptoms
European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
1) Lancet 2002; 359:1269. 2) Heart 2004;90:1427. 3) Ishii H et al. Circulation 2005;112:1284
循环系统疾病的诊断与治疗指导原则 2004-2005年度联合研究组报告 23
尼可地尔在日本指南中的定位
预防CHD死亡和非 致死性MI 降低死亡率
中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206
中国指南推荐
2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
当不能耐受β 受体阻滞剂或β 受体阻滞剂作为初始治疗
药物效果不满意时．可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效
硝酸醋类(证据水平C)或尼可地尔(Ⅰ证据水平C)作为减轻 症状的治疗药物。 如果CCB 单药或联合 (CCB+ β 受体阻滞剂) 治疗不成 功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，但需注意
关于硝酸酯类药物使用的评价
【心肌梗死慢性期硝酸酯类药物的适应 】 在急性心肌梗死发病早期给予硝酸酯类药物有用。但是，尚无明确的 结果表明长期连续使用硝酸酯类药物可减少心脏事件1-4）。长期连续 使用存在获得硝酸酯类药物耐受性的问题。
1) GISSI-3: Lancet 1994; 343: 1115. 2) ISIS-4 :Lancet 1995; 345: 669. 3) Ishikawa K et al. Intern Med 2000; 39: 1020. 4) Kanamasa K et al. Hypertens Res 2004;27: 563
脱离心肌梗死急性期后 一般疗法（纠正生活习惯、除去冠状动脉危险因素 等） 食物疗法 运动疗法 禁烟 节酒 应对抑郁 患者教育 药物疗法（1） （以心源性死亡、非致命性心肌梗死的预防、预期寿命的改善为目的）
阿司匹林、β受体阻断剂、尼可地尔、ACE抑制剂、ARB、抗心律不齐疗法
在改善预期寿命和解 除缺血为目的，仅有 尼可地尔被全面推荐
关口展代等. 脉管学, 1988; 28: 811
尼可地尔对冠脉血管的影响
类硝酸酯作用扩张大冠脉 钾离子通道开放作用扩张阻力血管
尼可地尔对冠脉直径和CBF的作用
钾离子通道开放不影响大冠脉，但显著增加冠脉血流
CoD （冠脉直径）
(%) 8.0 6.0 4.0 2.0
尼可地尔（0.2mg/kg） (n=5)
循环系统疾病的诊断与治疗指导原则 2004-2005年度联合研究组报告
21
IONA研究
背景及方法：5126名患者（2265人服用尼可地尔， 2561人服用 安慰剂），平均年龄67岁，有稳定型心绞痛病史，急性心肌梗 塞或冠状动脉搭桥史，或明确的冠心病诊断，或有病历记录的 运动试验阳性，且具备下列之一：左心室肥厚，左心室射血分 数≤45％或左心室舒张末直径大于55mm，患1型或2型糖尿病， 高血压或有病历记录的其它血管疾病。研究尼可地尔能否减少 稳定型心绞痛患者冠状动脉事件的发生率并减少其它危险因 素。随机，双盲，安慰剂对照。平均随访1.6年。尼可地尔， 10mg，每天两次，持续2周，然后20mg，每天两次，或安慰剂 治疗。 结果：尼可地尔组由于冠心病所致的死亡、非致命性心肌梗塞 或因胸痛突发住院等主要复合终点事件的发生频率较安慰剂组 明显减少（13.1％vs15.5％；p＝0.014）。
Lancet 2002; 359:1269.
日本指南对尼可地尔的评价
根据IONA研究 1) 可知，在1-3年（平均1.6年）的观察期内，尼 可地尔在冠状动脉疾病致死、非致命性心肌梗死、心源性胸痛 造成的住院等事件频率方面，相对于安慰剂组436例 (17.0%)， 尼可地尔组378例（14.7%），数值明显低于安慰剂组 (p=0.027)。 根据IONA研究的亚组分析2）可知，仅以陈旧性心肌梗死患者为 对象进行分析时，尼可地尔组中事件频率值明显偏低。另外， 当仅以服用硝酸酯类药物的患者为对象进行分析时，尼可地尔 组中事件频率值明显偏低。 Ishii3）等发现：在实施急性期的PCI时在冠状动脉再灌注前单次 给予尼可地尔可预防5年后的心血管事件。
钙拮抗剂
无法使用β受体阻断剂，以减轻心肌梗死后的心肌缺血 或控制心动过速型心房纤颤的脉搏为目的，对无心衰、 房室阻滞的病例可给予维拉帕米或地尔硫卓[IIa]
*在左心功能正常或基本正常下成功进行再灌注，无重度室性心律不齐的患者
循环系统疾病的诊断与治疗指导原则 2004-2005年度联合研究组报告
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心肌梗死二级预防流程图
日本心肌梗死二级预防指南推荐
β受体阻断剂 低风险组*以外的心肌梗死[I] 并发梗死后心绞痛、高血压的患者[I] 属于急性期心衰的患者或梗死范围较大的患者[I]
硝酸酯类药物 对于梗死后心绞痛或新发心肌缺血可顿服或短期给予硝 酸酯类药物[I] 尼可地尔 对于伴有稳定性心绞痛的心肌梗死长期给予尼可地尔 [IIa]
70
NTG （20μg/kg）
160
尼可地尔 （200μg/kg） *
300
** NTG （20μg/kg） ** 尼可地尔 （200μg/kg）
60
150
50
尼可地尔 （200μg/kg）
* NTG （20μg/kg）
280
140
Байду номын сангаас
260
40
130
240
*p<0.05 前 后 前 后 前
**p<0.01 后
European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
欧洲指南推荐—控制症状
2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南
X综合征药物治疗：改善症状药物推荐
试验性应用其它抗心绞痛药物包括尼可地尔 和代谢制剂（ IIa，C)
冠脉痉挛
某些难治性冠脉痉挛导致的心绞痛患者，尼 可地尔有效
硝酸盐样作用 K+
超极化
[Ca2+]i降低
NO
Ca2+
环GMP 产生
Ca2+敏感性↓
血管舒张
3
尼可地尔对冠状血管作用部位
尼可地尔可有效扩张阻力血管，对大冠脉和毛细血管的作用与硝酸甘油类似
ID≦100 （μm）
微血管
80
170
100＜ID≦200 （μm） 320
小血管
200 < ID （μm）
大血管
European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
欧洲指南对尼可地尔的评价
一项大型RCT(randomized controlled trial )研究中，尼可地尔联合其他药物降 低了心绞痛所致死亡、MI和住院治疗比率 作为本类别中的主要药物，尼可地尔具有双重作用机制，是一种钾离 子通道激动剂，含硝酸酯类部分，具备硝酸脂类药物样作用。 除了抗心绞痛特性，还认为尼可地尔具有心脏保护特性。尼可地尔对 心绞痛影响的研究(IONA)显示，作为传统疗法的附加治疗，尼可地尔 与安慰剂相比显著降低了主要冠脉事件。
但是，尼可地尔并非在所有国家可获得。
European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
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稳定性心绞痛治疗目的—中国
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
在选择治疗药物时，应首先考虑预防 心肌梗死和死亡.
European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381
欧洲指南推荐—心脏保护，改善预后
2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南
尼可地尔具有双重机制
除了抗心绞痛作用，尼可地尔被认为有心脏
保护作用
IONA研究显示：在传统治疗基础上，与安慰 剂比较，尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患 者主要冠脉事件发生率
% CBF变化 冠脉狭窄组 (n=6) 100 * 尼可地尔 * 80 89.6%↑ 60 * 40 * * * 20 0 硝酸甘油 -20 21.2%↓ -40 0 0.5 1 2 3 4 5 时间 (min)
*P<0.01 vs 硝酸甘油
硝酸甘油减少冠脉血流，而尼可地尔增加冠脉血流
8
Okamura A et al.. J. Am. Coll. Cardiol., 2001; 37: 719.
国际通用的对适应证的推荐依据
推荐级别 证据水平
I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有 A:多项随机临床试验或汇总分析 B:单项随机临床试验或多项非随 用和有效。 机试验。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有 C:专家共识和(或)小型试验结果 矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用 和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和 无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
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欧洲指南推荐—控制症状
2006年ESC稳定性心绞痛诊疗指南
当不耐受β 受体阻滞剂或β 受体阻滞剂作为初始 治疗效果差时，可以尝试CCB (Ⅰ，A), 长效硝酸 酯 (Ⅰ，C), 或尼可地尔 (Ⅰ，C)单药治疗
如果CCB 单药或联合 (CCB+ β 受体阻滞剂) 治
疗不成功，可以用长效硝酸酯或尼可地尔替代 CCB，但需注意硝酸酯的耐药性 (IIa，C)
有关尼可地尔的指南推荐