生命体征监测操作流程
目的：判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常。

护士着装整洁、仪表端庄。

一、评估
1、评估患者：病历、姓名、性别、年龄、入院时间、有无过敏史、既往病史、各项化验有无异常、心电图是否正常、近几天的生命体征是否正常。

2、到病房评估病人
（1）自我介绍：您好，(尊称）我是您的责任护士xxx，请问您叫什么名字(尊称)您好，您刚入院，需要检测体温、脉搏、呼吸、血压，了解您的生命体征情况。

您不用紧张，不会感觉疼痛的。

（2）在30分钟内您有没有剧烈运动、进行冷热敷、吃过凉或热的食物有没有沐浴
（3）检查腋下有无破损、伤口、出汗。

（4）检查测量脉搏部位肢体活动度，皮肤有无破损，如果患者有动静脉造瘘应测健侧肢体。

（5）检查被测量血压侧肢体有无偏瘫、功能障碍、皮肤有无破损。

（6）患者意识清楚，可与护士配合。

二、准备
1、物品：治疗车、治疗盘（听诊器、弯盘2个、75％酒精纱布2块、干纱布1块、体温计）、血压计、手消、护理记录单、笔、秒表。

2、环境：安静、安全、整洁、注意保暖
3、体位：取正确、舒适体位
三、操作流程
1、七步洗手法洗手、戴口罩→准备用物，携至患者床旁核对患者，解释，取舒适卧位→打开弯盘→护士：尊称，我现在给您测体温→解开衣扣，检查患者对侧腋窝（如有汗液协助擦干腋下）→将体温计水银端放于对侧腋窝深处紧贴皮肤→前臂屈肘过胸夹紧测5-10分钟→将患者近侧手掌朝下→护士用食指、中指和无名指指端按在桡动脉表面→计数30秒x2（异常脉搏测一分钟）→手不离开患者手腕→观察患者胸廓或腹部起伏次数→一呼一吸为一次→计数30秒x2（呼吸不平稳时测一分钟）→护士：尊称，我现在为您测血压（同时了解病人的基础血压）→嘱患者伸直肘部，掌向上，暴露上臂→肱动脉与心脏成一水平线→手消→打开血压计→驱尽袖带空气，缠绕袖带（袖带距肘窝2-3厘米，松紧能放入一指）→消手→戴听诊器，将听诊器胸端置于肱动脉搏动最明显处→打开血压计开关，关闭气门→向袖带内均匀充气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg→以4mmHg/秒的速度均匀放气，同时观察水银柱下降→听到第一声搏动音为收缩压→搏动音消失或者变音为舒张压→整理血压计→整理
患者衣袖→告知测量结果→手消→取酒精纱布擦拭听诊器→放于治疗车上层→取出体温表
→酒精纱布擦拭并读取数据→将体温计水银柱甩至35度以下→将数值告知患者并交代注意事项。

2、尊称，您的体温、脉搏、呼吸、血压都是正常的，请您在病房稍等，一会我会为您做治疗谢谢您的配合。

3、整理床单位→手消→记录→回治疗室→正确处理用物→洗手脱口罩。

四、注意事项
一、正常值：
1、体温：口腔温度37℃左右，直肠温度比口腔温度℃左右，腋下温度比口腔温度低℃左右。

2、脉搏：每分钟60-100次。

3、呼吸：每分16-20次，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。

呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。

4、血压：收缩压为(90-140mmHg),舒张压为8-12Kpa(60-90mmHg)。

脉压为(30-40mmHg)。

二、注意事项：
（一）测体温的注意事项：
1、根据病人的病情，自理程度选择合适的测温方法及部位。

婴幼儿、昏迷、精神异常、口鼻手术、不合作者、呼吸困难不用口表测量温度，测腋表时要檫干腋窝，极度消瘦的病人不用腋表测温，腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测温法。

2、对精神异常、昏迷以及病儿要注意试温安全，预防损伤。

3、传染病人应专人专用，单独消毒。

4、切勿把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。

5、测量前清点体温计数量，检查体温计有无破损，水银柱是否都在35℃以下。

6、测量前20-30分钟应避免剧烈运动、进食、进冷热饮料、做冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。

7、发现体温与病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时作对照复测。

（二）测脉搏的注意事项：
1、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强易与病人的脉搏相混淆。

2、病人如有紧张、剧烈运动、哭闹等情况需等患者稳定下来再测量。

3、偏瘫病人应测健侧，有动静脉瘘的病人应测健侧。

4、脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。

特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

发生机制是由于心肌收力。

脉搏短绌时，应由2人同时测量，记录方法为“心率脉率”。

5、手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15—30min测量一次。

6、异常脉搏、危重患者需测1min。

7、脉搏弱难测时，用听诊器听心率1min。

（三）测量呼吸的注意事项：
1、由于呼吸在一定程度上受意识控制，所以测呼吸时不应让患者察觉。

2、小儿及呼吸异常者应测1min。

3、呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测1min。

4、如病人紧张、剧烈运动、哭闹等情况需等患者稳定下来再测量。

（四）测量血压的注意事项
1、为有助于测量的准确性和对照的可比性，应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计。

2、偏瘫患者应选择健肢测量。

3、排除影响血压值的外界因素。

①袖带太窄需要较高的压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高。

②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出血压值偏低。

③袖带过松使橡胶袋充气后呈球状，以至有效的测量面积变窄，测得血压偏高。

④袖带过紧使血管在未充气前已受压，故测出血压偏低。

4、如发现血压听不清或异常时，应重测。

先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。

5、防止血压计本身造成的误差，如水银不足、汞柱上端通气小孔被阻等。

6、测量时血压计不要面对病人，以免紧张而影响其准确性。

测血压时操作者下蹲目光应与水银柱平行。