收人签名： 申报时间： 年 月 日
申报人（代理人）签章：
山西联盛能源有限公司破产重整债权申报表
编号：
债权人名称 法定代表人 个人债权人身份证 联系地址 邮 信 息 编 电话传真 受托人姓名 身份证 联系人
通
讯
开户银行账号 本 金 利 息 其 他 是否属于连带债权
申报债权金额
债权事由
抵押物 抵 财产担保 债权金额 担保 质 方式 留 置 价 涉诉（仲裁） 债权涉诉（仲裁） 情 况 生效裁判 申诉执行 立案文书 裁判文书 执行文书 值 押 动产质押价值 留置物 押 价 值 权利质押价值