甲方：

乙方：

兹有乙方的孩子席家园，因患有先天性癫痫病，而且在幼儿园有病发频率，但在父亲再三要求下，甲方同意其到____________________班随班就读，为了使该幼儿能更好地在园安心就读，现依据国家有关法律法规，经学校与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全责任协议，具体事宜如下：

甲方责任：

一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。

二、不组织或者安排该幼儿从事正常同学的劳动。

三、不安排该幼儿参与运动量较大的体育活动。

四、不安排该幼儿参与教室、清洁区等卫生打扫任务。

五、不要求该幼儿在正常教学时限外留校。

六、做到在该幼儿犯病时第一时间通知家长。

乙方责任：

一、乙方要经常教育孩子遵纪守法，遵守学校一切规章制度。乙方要经常到校了解孩子学习情况、精神状况，积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育。

二、为了确保该幼儿的人身安全，乙方应对孩子上下学进行按时

接送。乙方应积极履行监护职责，避免安全事故的发生。

三、乙方应向甲方提交孩子的病例证明（县级以上医院），以便甲方存档。

四、席家园小朋友如果在校生病或癫痫发作时，乙方须立即接其回家休养。席家园朋友在日常在园期间，凡因癫痫而出现的任何事故，家长须承担一切责任，幼儿园和教师概不承担责任。五、乙方须教育孩子在园若请假须严格履行请假手续，未经请假擅自离校外出所产生的一切责任和后果，由其本人及其家长承担。

六、有下列行为的，甲方可通知乙方终止此协议，由乙方将幼儿席家园带回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承担，幼儿园和教师概不承担责任。

1、幼儿不听从甲方管理，经教育无悔改表现的；

2、与其他学生疯赶打闹等可能造成严重后果，经教育无悔改表现的；

3、幼儿席家园在园生病或癫痫发作时，甲方及时通知乙方，乙方没有积极配合甲方进行及时处理的。

甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负。

此协议书一式二份，具备同等法律效力。甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

监护人（签名）：

带班老师（签名）：

园长（签名）：

日期：