ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三、局部应用解剖 （一）大腿和上臂的筋膜较薄，富有弹性且


较松弛，故受压后不易发生骨筋膜室综合征。 小腿和前臂的筋膜厚、韧、缺乏弹性，且均 有双骨和骨间膜，故易发生。 （二）肌肉血供方式不同，导致肌肉对缺血 的耐受性及坏死范围的差异。其中，由一根 主干动脉供血的肌肉易受损，如胫前肌血管 分布，来自胫前动脉，因趾伸、拇长伸肌的 血管分布来自胫前、后动脉，因而胫前肌与 趾长、拇长伸肌 更易发生缺血病变。
七、临床表现与诊断：

（一）全身情况：一般均表现为局部 病征，严重病例可有体温升高，脉率 增快，血压下降，白细胞增多，肌红 蛋白尿及肾衰等。


（二）局部体征：
1、疼痛：由于神经对缺血最为敏感，常为 最早出现的症状，开始为麻木、异常感和疼 痛。性质为深在、广泛、剧烈、进行性灼痛。 晚期缺血严重，以致神经功能完全丧失，也 可以感觉消失，而无疼痛，疼痛常为最早的 唯一的主诉。 2、肿胀：早期多不显著，可见表面皮肤稍 红，温度稍高，有者可见张力水泡。 3、局部压痛显著：张力增高，有硬韧感， 缺乏弹性。

六、关于间隔区内组织压力升到何种 程度，才会出现骨筋膜室综合征的研 究：
一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时， 则会引起组织内血流中断。观察发现，组 织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.34.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压 力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺 血。如病人血压偏低，则组织压不需升高 很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张 压处于正常时，即80㎜Hg,则30㎜Hg的组 织压不会影响血液的组织供应。
3）腓骨切除，筋膜切开术： 切口自腓骨小头下二指至外踝上四指， 切开皮肤、皮下组织，续切开外侧间隙 筋膜，将腓骨长、短肌向前牵开，注意 保护好腓骨颈部交叉通过的腓总神经， 向后方切开浅后间隙，暴露腓骨后，将 骨膜纵行切开，行骨膜下剥离，充分暴 露腓骨干，于外踝上8-10厘米及腓骨颈 两处分别用线锯锯断，取出腓骨干。


骨膜深层壁为深后间隙，前壁为胫前 间隙。两壁纵行切开后，即将深后间 隙及胫前间隙打开，伤口处理同前。 此手术可较顺利地将四个间隙达到减 压，但患者常不愿意接受。

组织压下降后，反射性的血管痉挛也 可解除，并将使变性坏死组织的毒性 物质、血钾得到良好的引流。由此可 见，早期彻底切开受累间隔区的筋膜， 是防止肌肉和神经发生坏死，并防止 发生永久性肢体功能损害的唯一有效 方法。

以往在治疗骨筋膜室综合征的时，主张 抬高患肢，认为可有利于静脉回流，实 际它是一种错误的办法，不仅无效反而 会加重已有的病变。因为抬高患肢后， 会降低肢体内动脉的血压，在组织压力 增大的情况下，动脉压力的下降，会导 致小动脉的关闭，进而加重了组织的缺 血。在组织压高于静脉压得情况下，抬 高患肢也达不到促进静脉回流的作用。
六、关于间隔区内组织压力升到何种程 度，才会出现骨筋膜室综合征的研究： 一般认为组织内压力和动脉舒张压相等 时，则会引起组织内血流中断。观察发 现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米 汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉 的临界闭合压力。小动脉内血液停止流 动，导致组织缺血。如病人血压偏低， 则组织压不需升高很多，即可影响组织 的血液灌注。如舒张压处于正常时，即 80㎜Hg,则30㎜Hg的组织压不会影响血 液的组织供应。

更有人认为，切开减压会造成较大的开 放伤口，容易引起感染。事实上切开减 压可减少或防止组织坏死，减少失去活 力的组织，反而不易发生感染。此外， 组织缺血的时候愈短，恢复血运后的组 织肿胀愈轻，受累的间隔区愈多，缺血 的时间愈长，肌肉缺血后，分解的肌红 蛋白愈多，容易出现肌红蛋白尿和继而 引起的肾功能衰竭，因此更说明早期彻 底切开减压的必要。
奈特解剖
奈特解剖小腿横断面

四、缺血状态下神经、肌肉的病理变 化：
肌肉组织通常在20℃条件下，缺血10小时， 即可发生不可逆性功能丧失，最终导致肌 萎缩。肌缺血4小时后，可出现肌红蛋白尿， 导致肾功损害。不完全缺血在24小时后， 血供恢复，变性之肌肉仍可再生，恢复部 分功能。


动脉损伤引起肢体缺血，因肌细胞缺氧， 引起其变性，一旦血管修复血运重建后， 变性的肌肉必然产生水肿，缺血时间越 长，变性愈严重，水肿越加剧。于是必 然引起间隙压力增高。若静脉阻断，血 液回流受阻，除引起组织缺氧外，小静 脉和毛细血管压力也增高，致使渗出增 加，细胞间隙发生高度水肿，同样也产 生筋膜间隙压力增高。

2）内侧切口：自胫骨内髁后缘至内踝 后缘连一直线，分为五等分，取其2、4 段为切口，手术方法同外侧切口，注意 避开切口前缘的大隐静脉。切开浅后间 隙后，将小腿三头肌向外推，暴露深后 间隙后侧筋膜，经分离后将其剪开，勿 伤及胫后动、静脉及神经。手术切口尽 量避开骨折处，防止骨折端开放外露， 术后切口不缝合，复以凡士林纱布，伤 口延期缝合或游离皮片移植。
骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术
Osteofascial compartment syndrome and Fasiotomy

宁洱县人民医院 詹世斌·
一、概念：

四肢的肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜 及骨骼所包绕和分隔，形成一个密闭的 筋膜室。当其中的压力增高时，就会影 响血液循环及组织功能，最后可导致肌 肉坏死、神经麻痹，严重者可引起肾功 能衰竭，甚至死亡，称骨筋膜室综合征。


（三）筋膜间隔区解剖：
1、小腿有四个骨筋膜室间隔区： 1）前室：位于小腿前外侧、胫腓骨之间。室内有胫前肌、 趾长伸肌、拇长伸肌、胫前动、静脉及腓深神经。 2）外侧室：位于腓骨外侧，有腓骨长、短肌。 3）后浅室：小腿后方浅层，有腓肠肌和比目鱼肌。 4）后深室：小腿后方深层，有胫后肌、趾长屈肌、 拇长 屈肌、胫后动、静脉、神经和腓动、静脉。 2、前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧。分别容纳手与 腕的屈、伸肌。掌侧分浅、深两室，分别容纳旋前园肌 和指屈浅、深肌。



4、感觉异常：受累神经支配区感觉过敏 或迟钝，两点分辨觉消失。 5、受累肌肉肌力减弱，逐渐消失，被动 牵拉可引起剧痛。 为了便于记忆，归纳为5“P”征：Pain(疼 痛)、Pallor(苍白或大理石花纹变)、 Paresthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、 Pulselessness(无脉)。一旦5“P”征均出现， 肌肉多已坏死，即使切开减压，仍将发 生肢体不同程度的功能障碍。

当血流停止30秒后，神经功能即出
现异常，如持续缺血达12-24小时， 则其功能将完全丧失。
五、关于组织压力升高能造成组织
血液灌注不足的解释：

（一）有人通过实验研究和临床观察发现， 间隔区内压力上升可引起动脉痉挛。 （二）血管临界闭合压，这是Burton（1951） 提出的一个概念。该氏指出，小动脉管径较 小，但管壁张力大，因此一定要有较大的血 管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）， 才能保持开放。如果组织内的压力上升或小 动脉的压力下降到一定程度，以致上述临界 压力差不复存在，则小动脉发生关闭。
（三）组织压测量：

当诊断不肯定，可以通过测量患处组织压， 来决定是否需做减压性筋膜切开术。 方法：将一针头连在塑料管上，另一头接 20ml注射器，并通过三通接头与水银血压机 相通。测量时，先将针头一侧塑料管内充一 部分盐水，将注射器针栓抽空氧到15ml处， 将针头插入欲测定组织压的肌肉中，向下推 动针栓，使三通接头开放，当所加压力稍大 于组织压时，在塑料管中的盐水即注入肌肉 内，盐水柱能见到移动，，此时的压力，从 血压机上读出。
二、病因：



（一）血管内因素： 1、多为主干动脉损伤或血栓形成，血流阻断部 分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折损伤肱动脉、 股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉，而诱发 前臂或小腿骨筋膜室综合征。 2、主干静脉损伤或结扎后，可在其侧支循环中 发生广泛凝血，远侧静脉压急骤上升，大量血 浆和液体从远侧毛细血管内渗出，使筋膜室内 肌肉严重水肿而诱发；较少见。 3、主干动、静脉同时损伤，如断肢再植，肢体 缺血时间长也可发生。
（二）手术时机可通过临床表现结合 测定患处组织压来判断。 （三）手术方法：要达到彻底减压间 隔区的目的，就要把覆盖该间隔区内 的筋膜彻底完全切开，因为组织和液 体不一样，只切开一个小口，达不到 减压的目的。

1、小腿骨筋膜室综合征手术：

1）外侧切口：自腓骨小头至外踝尖 连一直线，将其分为五等份，取其2、 4段为切口，切开皮肤、皮下组织后， 于皮下组织与筋膜间向1、3、5段潜 行分离后，分别纵行切开胫前间隙 和外侧间隙之筋膜。在处理上部筋 膜时，勿伤及腓总神经。

正常组织压：前臂为9㎜Hg，小腿为 15㎜Hg，当前臂组织压超过20㎜Hg， 小腿超过30㎜Hg，当组织压升高至 与舒张压之间的差，只有10-20㎜Hg 时，应紧急切开深筋膜减压。
注意事项：

1、加压不可太快，否则难读准数，误差为 3㎜Hg； 2、皮肤严格消毒、局麻； 3、针应准确穿透深筋膜，进入室内，不宜 过深； 4、每次测压2-3个数据，力求准确； 5、同室的另一部位复测一次； 6、肌肉收缩影响结果。
（二）血管外因素： 系肢体局部受压和损伤引起，是临床 上最常见的，可分为： 1、筋膜室内部容积锐减： 1）肢体包扎过紧或使用石膏、夹板、 绷带固定时，因包扎过紧，使筋膜室 容积受压，变小，室内压升高。 2）肢体局部受压，各种重物压埋肢体， 昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体。

2、筋膜室内的内容物体积骤增最常见： 1）直接损伤：局部软组织受到严重挤积 压或挫捻伤，致肌肉和软组织严重水肿， 容积骤增。 2）缺血反应：缺血使毛细血管内膜损伤， 渗透性增加，发生严重水肿，体积骤增。 3）自发性筋膜综合征，剧烈运动或长途 行走后发生，为亚急性或慢性过程，停止 活动后，可自行缓解。 4）医源性因素：有报道说因胫骨内输液 引起。