BCAA
BCAA/AAA
AAA
门体侧支循环 胰岛素 /胰高血糖素
抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争入脑增多
苯丙氨酸
酪氨酸
血浆 血脑屏障
色氨酸
中性氨基酸
脑
苯丙氨酸
脱 羧 酶
苯丙氨酸 羟化酶
酪氨酸
FNT 苯丙氨酸 色氨酸
色氨酸
脱 羧 酶
色 氨 酸 羟 化 酶
多巴 FNT
中性氨基酸 5-羟色胺
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
CH2CH2NH2
HO
CHOHCH2NH2
HO
HO
多巴胺
羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为 假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生 障碍
次级神经元兴奋
次级神经元无 法正常兴奋 假性神经递质 竞争结合受体
突触
真性神经递质 突触
Normal
Hepatic failure
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
2. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低
3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡， 脑病未见改善
假说四 GABA学说
GABA hepothesis
提出依据

实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高
肝性脑病患者脑内GABA受体增加
假说三 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis
提出依据

肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2)
纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善

中心论点
胰岛素
肝功能障碍

用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神 志迅速恢复
中心论点
肝功能严重障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
神经冲动传递障碍
中枢神经系统功能障碍
昏迷
脑干网状结构是维持意识的基础
大脑皮质 间脑
脑干网状结构
上行神经冲动 次级神经元
神经递质 突触
多次更换神经元
CHOHCH2NH2 HO
HO
CHOHCH2NH2
谷氨酰胺
2.使脑内神经递质发生改变
氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
假说二 假性神经递质学说
False neurotransmitter hepothesis
提出依据

部分肝昏迷患者血氨水平与临床表 现无相关性

胰岛素灭活障碍产生高胰岛素血症

葡萄糖-6-磷酸酶破坏，肝糖原无法水解
（二）低蛋白血症

肝细胞数目减少 肝细胞代谢障碍

低蛋白血症促进肝性腹水形成
（三）低钾血症

醛固酮灭活减少

腹水
有效循环血量减少
Ald分泌增多
长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮 细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝 性肾衰的发生。
苯乙胺
β-羟化酶
多巴胺
FNT
酪胺
5-羟色氨酸
ß -羟化酶
苯乙醇胺
去甲肾上腺素
羟苯乙醇胺
5-羟色胺
与假性神经递质学说相比，该学说强调假性 神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨 基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质 减少的作用。是假性神经递质学说的补充和
发展
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡 学说的挑战
主要论点
GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经 递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少， 通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神
经系统，与受体结合后使神经元呈超极化
状态，抑制中枢系统功能
当前的观念
高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖， 互为因果，共同促进昏迷发生
肝性脑病的防治


谨防诱因 纠正高血氨：口服新霉素，乳果糖 纠正氨基酸失衡 人工肝 肝移植
肝功能不全
Hepatic insufficiency
江汉大学病理与病理生理学教研室 付政祺
肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能
肝实质细胞： 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素
肝性脑病的发病机制
病理学检查显示：肝性脑病发生时脑 组织并无明显特异的形态学改变
患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘
假说一 氨中毒学说
ammonia intoxication hepothesis
提出依据

80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变

五 解毒功能障碍 六 肝性腹水
肝性脑病
七 肝性功能性肾衰竭
肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭。
肝性脑病
Hepatic encepholopathy
定义: 继发于严重肝病的神经精神综合征
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
（四）低钠血症
有效循环血量减少 血ADH升高 肾排水减少
ADH灭活障碍
细胞分解代谢增强 胞内钾释出，胞外钠入胞内
低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍
（五）能量代谢障碍
肝组织缺血、缺氧，线粒体受损 线粒体氧化磷酸化能力下降 能量生成减少
二
胆汁分泌和排泄障碍
黄疸
胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁 酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。

高胆红素血症 肝细胞内胆汁淤积症

三 凝血与纤溶障碍

出血倾向
凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多 血循环中抗凝物质增多 原发性纤溶

血小板的量与功能异常
四 免疫功能障碍

细菌感染 肠源性内毒素血症 （intestinal endotoxenia）
1 内毒素入血增加： （1）侧枝循环建立 （2）肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍 2内毒素清除减少
肝功能严重障碍
高血氨的毒性作用：
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖
1.干扰脑组织的能量代谢
磷酸果糖激酶
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 （-）丙酮酸脱羧酶 丙酮酸脱羧酶 草酰乙酸
乙酰பைடு நூலகம்酶A 乙酰辅酶A +
胆碱
乙酰胆碱
NAD NADH
琥珀酸
ATP
柠檬酸
γ-氨基丁酸
α-酮戊二酸 NADH +NH3 NAD +NH3 谷氨酸 ATP
肝功能不全
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯 否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合 成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现 黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等 一系列临床综合征，称之为肝功能不全。
肝功能不全的临床表现及其机制
一 物质与能量代谢障碍
（一） 低血糖症

肝细胞大量坏死，糖原储备锐减
中心论点
肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高
脑功能障碍 进入脑组织中氨增多
血氨增高的原因
氨的生成
氨的清除 （肝脏合成尿素）
正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态
肝功衰发生后：
氨的清除 鸟氨酸循环底物 缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏
氨的生成 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加