非心脏手术的心血管危险评价及处理
第四军医大学西京医院心血管内科 李虎
非心脏手术心血管评价的意义
• 临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求 • 心血管医生的两难：我怎么知道你手术能
不能做？ • 手术风险：非心脏手术25%～50%的围手
术期死亡来自心血管并发症 • 指南：2019 ACC/AHA发布非心脏手术围手
中等预测因子
• 轻度心绞痛（CCS I～2） • 陈旧性心肌梗死（病史/病理性Q波） • 心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭 • 糖尿病（尤其是需胰岛素治疗） • 肾功能不全
次要预测因子
• 高龄 • 心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-
T异常） • 非窦性心律 • 运动耐力降低（如不能负重登一层楼） • 脑卒中史 • 未控制的高血压
不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同 • 乙醚：
浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常 深全麻：心肌收缩力↓外周血管张力↓血压↓ • 氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性， 与NE或NA合用易于出现室性心律失常
• 硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压↓甚 至心脏停搏
手术对心血管系统的影响
• 血压↓甚至休克 • 对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力
3.2%～8.3%（meta分析，来自Auerbach etc.）
缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建
• 如果有适合CABG的病变存在，中-高危非 心脏手术前行CABG可能改善预后
• PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低 • PCI术后何时适合非心脏手术：
单纯球囊扩张：至少一周 BMS：至少4-6周 DES：？
素的长期卧床
手术情况
胸腹腔大型手术
3
急诊手术
4
心血管病患者手术及麻醉风险评估表
危险分级
积分
心脏死亡 威胁生命的严重并
率
发症
1977 1983
I
0～5 0.2%
1%
0.7%
II
6～12
2%
7%Biblioteka 5%III13～25 2%
14%
11%
IV
≧26
56%
78%
22%
心血管病患者的非心脏手术准备要点
• 缺血性心脏病 • 瓣膜性心脏病 • 高血压 • 心肌病 • 心律失常
• 1～4MET 吃饭、穿衣、如厕 在室内走动 以3.2～4.8km/h速度在街区行走 在室内做非劳力家务
• MET≤4级是非心脏手术的重要风险预测因 子
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 高风险手术（心血管并发症>5%) 急诊大手术，尤其在高龄患者 主动脉或大血管手术 外周血管手术 预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术
主要预测因子 1
不稳定的冠心病 • 急性（<7d）或近期（7～30d）MI，有重
要缺血证据（临床症状/无创性检查证据） • UAP或SAP>III级 • 失代偿性心力衰竭
主要预测因子 2
严重的心律失常 • 高度房室传导阻滞 • 器质性心脏病的症状性心律失常 • 室上性心律失常心室率未控制 严重的瓣膜性心脏病
急性心肌梗死康复期
• 定义：MI发生30d~6mo • 危险来源：神经内分泌过度激活，储备不
足，心肌重构，易于发生心血管事件 • 风险评估：Duke分级和手术分级同前，患
者自身分级有差别 • 时机选择：MI1mo内，非急诊手术一般应
推迟。1mo后本身不作为手术的绝对禁忌， 应做风险评估
心肌梗死非心脏手术危险分层
影响因素
计分
病史
年龄>60岁
5
6个月内的心肌梗死
10
物理检查
第三心音奔马律，颈静脉怒张
11
主动脉严重狭窄
3
心电图
非窦性心律，房性早搏
7
室性早搏>5次/min
7
实验室检查
PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg;K+<3mmol/L/HCO3-
3
<20mmol/L;BUN>50/Cr>3mg/dL;AST异常，慢性肝病，非心脏因
衰竭、心律失常乃至MI • 术后感染科诱发心力衰竭和心律失常 • 深静脉血栓导致肺栓塞
心血管危险从哪里来
• 患者是否合并心血管疾患，心功能如何 • 术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并
平稳 • 外科疾病是否影响心血管 • 外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量
等 • 内科会诊医师处理是否得当 • 外科医生和麻醉医生的专业水平 • 围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处
• 高危
心肌梗死6周内 心绞痛分级CCSIII～IV 梗死后新的缺血证据 心力衰竭 恶性心律失常 血管重建6周内（CABG&PCI）
术期心血管评估指南，2019年更新
麻醉对心血管系统的影响
• 抑制心肌收缩力，降低心排血量 • 改变植物神经功能，加快或者减慢心跳 • 增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常 • 改变周围血管张力，改变血压和外周血流量 • 抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心
梗或心脏停搏
麻醉对心血管系统的影响
Duke运动耐力指数（MET分级）
• >10MET 较大运动量活动 （游泳、网球、自行车等）
较繁重的日常工作
Duke运动耐力指数（MET分级）
• 5～10MET 除尘或者洗碗 爬楼梯或小山 步行速度在6.4km/h以上 短距离跑步 中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等）
Duke运动耐力指数（MET分级）
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 中等风险手术（心血管并发症几率1~5%) 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉科手术 前列腺切除术
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 低风险手术（心血管并发症<1%）
内窥镜手术 乳腺手术 白内障手术 其他浅表手术
心血管病患者手术及麻醉风险评估表
Goodman评估建议
缺血性心脏病
• 常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等 • 血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能 • 超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、
心肌肥厚等 • Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的 • 药物治疗：β阻滞剂可以改善缺血症状，降低总死亡率
理能力
询问病史 体格检查
常规检查
无创特殊检查
•常规12导联ECG •超声心动图 •胸片
•动态心电图 •运动负荷试验 •动态血压 •冠脉CT •外周血管评估
低危
有
创
手
检
查
•CAG
？
•心导管
术
低危
危险分层
病人 手术
•患者自身危 险因素（预 测因子）
•Duke运动 耐力指数
•非心脏手术 本身的心脏 风险分级