受理编号：
受理日期：年月日
深圳市南山区民办幼儿园
设立审批呈报书
拟设幼儿园名称：
办学申请人：
申请日期：
申请代理人及联系电话：
深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制
授权委托书
本授权委托书声明：本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办
（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：
代理人无转委托权，特此委托。

代理人：性别：年龄：
身份证号码：职务：
申请办学人（盖章）：
法定代表人：
授权委托日期：年月日
填表须知
1、在填写本表前，申请人应当认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。

2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。

3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。

所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。

4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写本表或签字。

5、本表所称“幼儿园”指幼儿园、托儿所等学前教育机构。

6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。

本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。

申请人签字（盖章）：
申请日期：年月日
提交的材料目录
注：提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或加盖公章确认。

一、拟办幼儿园基本情况
二、申请办学法人单位情况表
说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。

二、申请办学个人情况
三、拟任幼儿园法定代表人情况表
四、拟任园长履历表
说明：1.董事类别指：①作为教职工代表的董事；②具有5年以上教育教学经验的董事；
③举办者或其代表；④园长；⑤其他董事。

2．产生方式指：①举办者推荐；②教职工代表大会推荐；③其他按理事会章程产生。

3、拟任董事每人填写一份。

六、开办经费来源说明
说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。

2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。

九、拟聘任教职工情况表
十、园舍情况表
十一、幼儿园主要设备设施情况
说明：1、本页填写内容应与验资报告内容相符。

2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。

十二、办学审批（一）
共页，第页
十三、办学审批（二）。