• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
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五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
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心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
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九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： ①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率 降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
茶酚胺浓度的升高。
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肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。 • “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高整压理pp的t 基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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肝硬化患者低氧血症
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六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
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七．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
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激素灭活障碍对机体的影响
•图
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八、电解质代谢的改变
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
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第一部分 肝功能不全的病理生理变化
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一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
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肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
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第二部分 麻醉药物与肝脏
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一.麻醉药物在肝脏的代谢
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
俞卫锋
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减 少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭 活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现， 常预示病人预后险恶。
• 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭 活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏 过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使 大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
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三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。