1
主要内容
医院评审要求
4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效。 1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位
76－84
85－86 87－99
第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治 疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其 它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；
包括了卫生部、CDC重点管理疾病
例如：临床路径 K85 急性胰腺炎 K85.001 特发性急性胰腺炎 轻症 K85.002 特发性急性胰腺炎 重症 K85.101 胆汁型急性胰腺炎 轻症 K85.102 胆汁型急性胰腺炎 重症 K85.201 酒精性急性胰腺炎 轻症 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重症 K85.301 药物型急性胰腺炎 轻症 K85.302 药物型急性胰腺炎 重症 ……
手术操作分类类目表
章 第一章 第二章 第三章 第四章 操作和介入NEC 神经系统手术 内分泌系统手术 眼部手术 名称 编码范围 00 01－05 06－07 08－16
第五章
第六章 第七章
其它各类诊断性和治疗性操作
耳部手术 鼻口咽部手术
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18－20 21－29
第八章
第九章 第十章
呼吸系统手术
心血管系统手术 血液和淋巴系统手术
主要诊断选择细则和方法
对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断 例6：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎 例7:重症肌无力(未治) 肺部感染(已治) 选择:肺部感染
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病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院， 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常 发现可作为主要诊断。 例8： 发热 选择：发热 例9：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿
24
主要诊断选择原则
2、化费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病）
例如：膝骨性关节炎 、股骨头坏死 行人工髋关节置换术 选择：股骨头坏死
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主要诊断选择原则
3、住院时间最长的疾病 （治疗时间长的疾病）
例如: 重度烧伤、肺炎共烧伤
第二十一章 影响健康状况和与保健机构接触的因素 第二十二章 用于特殊目的的分类
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手术的定义
早期定义：1）手术室内进行 2）采用麻醉方式 3）用手术刀进行的外科操作。 现代定义： 指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括：1）传统意义的外科手术 2）内科非手术性诊断和治疗操作 3）实验室检查 4）部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 ＝ 手术 + 医疗操作
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主要诊断选择细则和方法
B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。 例3 ： 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择:脑出血
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例4：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于 J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道 感染。 例5：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病
如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：
按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、 过敏性肺炎等。 按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性 肺炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺 炎。 如果诊断只写：“ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称 ，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因 。
疾病分类的使用机构
医疗行政管理部门 各级医院 社区医疗机构 CDC与防疫站 公安局 医保部门
疾病分类应用范畴
医疗统计 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算
30－34
35－39 40－41
章 第十一章 第十二章 第十三章 第十四章 第十五章 消化系统手术 泌尿系统手术
名称
编码范围 42－54 55－59 60－64 65－71 72－75
男性生殖器官手术 女性生殖器官手术 产科操作
第十六章
第十七章 第十八章
肌肉骨骼系统手术
体被系统手术 其他诊断性和治疗性操作
例：卵巢癌根治术
（1） 68. 4: 指单纯全子宫切除, 可伴有附件切除[ 65. 61] 。 （2） 68. 6: 指全子宫切除, 伴有附件和盆腔淋巴结切除 [ 65. 61; 40. 5] 。 （3） 68. 8: 指全盆腔器官清扫, 包括子宫、双附件、阴 道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术[ 46. 12~ 46. 13] , 淋巴结清扫术[ 40. 3; 40 . 5] , 尿路转流术[ 56. 51~ 56. 79] 。 卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术, 需要根据切除 的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码
其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴 随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响 的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加 护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案 首页其它诊断栏目内。
对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师
负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），
由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要
尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，
只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码
统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。
主要诊断选择原则
总则（三大原则）： 1、对患者健康危害最大 （疾病直接危及患者生命） 例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗 过程中患急性心肌梗死 选择：急性心肌梗死
疾病分类轴心
疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾 病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部 位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年 龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之 为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦 确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层 次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫 病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目 分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病 的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个 类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出 现两个分类轴心的情况是特殊情况。
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主要诊断选择细则和方法
病因优先： 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊 断。 例如1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病
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主要诊断选择细则和方法
A：如果出现的临床症状不是病因的常规 表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病 发展的某个阶段，那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死
其它诊断的概念
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、 或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括 并发症和伴随症等。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要 疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关 的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定 影响。
因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断 要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检 查后排除的可能情况要分类到Z03.- （对可疑疾病 和情况的医疗观察与评价） 。 例10：急性胆囊炎？ 选择：急性胆囊炎
例11：可疑肺癌 – 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察
注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆 囊炎给予相关的检查、检验和治疗）
主要诊断选择细则和方法
当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可 分类到一个被称为“多发„„”的类目时，选择“多 发„„” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个 情况可加用选择性附加编码。
例12： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编 码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的 卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码
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疾病和手术名称构成
疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞 癌
手术名称的构成
（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质 阑尾切除术 （范围)部位＋术式 肛门瘘关闭术 （范围)部位＋术式＋疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 （范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质 11
ICD的修订过程
目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10 。
ICD – 9 – CM – 3 （手术与操作）
是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD – 9 – CM – 3目前我国使用的最新版本是2011 版 类目表： 00 – 99 （编码至细目） 每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作 条目，索引所列内容更新更全。
疾病分类库和手术库、编码人员资质