孙浅小学学困生成因问卷调查表一、学困生形成的内部因素：（判断题）
二、学困生形成的外部因素：（选择题）
家庭方面的影响
1、父母对你的期望怎样？
A一般、B过高、C 没有
2、家长对你的教育方式与方法如何？
A粗暴B交流谈心 C 还行
3、你父母对你学习关心吗？考试成绩差时，态度怎样？
A 不理睬，不批评
B 要求下次努力
C 严厉地批评一顿
4父母在家辅导过你的学习吗？
A有时 B 从不C经常
学生自身的原因
1、你对学习感兴趣吗？
A 一般B低 C 很感兴趣
2你对学习有信心吗？
A有很强的信心 B 还行 C 自信心不足
3你的控制能力怎样？
A一般化 B 想控制但管不住自己 C 相信自己一定能控制自己
4你的学习目标怎样？
A明确B模糊 C一般
教师方面的因素的影响：
1、你心目中的好老师是什么样的？
A 关心学生和蔼可亲，尽心尽职的老师B高学历，严厉负责的老师C不负责任的老师
2、你与老师的关系相处如何？
A好 B 一般 C 不好
3、你希望所在的班级管理怎样？
A班风好 B 一般C散漫，班风很差
4、你在乎你的学科考试成绩吗？
A不在乎 B 进步就好C只要高分数就行。