医疗器械不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男女
出生日期：年月日
土家族
体重（kg）
国家器械不良反应：
有√无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址：
电话：
既往器械不良反应情况：
有□无□不详√
原患疾病:腰椎间盘突出
不良反应名称不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：
（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：治愈□好转有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致残死亡□
关联性评价省级ADR监测机构肯定□很可能□可能√不大可能□未评价□无法评介□签名：
国家ADR监测中心肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名：
商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良的应的器械
并用器械
曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其它：
报告人：职务：报告人签名