脾：肋下（未及可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经： 肌力 肌张力 ；病理反射： ；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名： 年 月 日
留观时间：
年 月 日 时
离观时间： 年 月 日 时
去向： 入院 离（转）
院
治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名： 年 月 日
留观病程记录
咽： （有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率： 次/分，心率（齐不齐）， （有无）早搏， 次/分；
腹部：（软紧张），(有 无)压痛、反跳痛， 包块；肝：肋下（未及可及） cm.
床号：留观号：
姓名：
性别：男 女
年龄：岁
已未婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：主 诉：简要史：既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小扩大，直径(左mm右mm)，对光反射（存在消失）。