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一般失血量达30%就可能危及生命,在围术期及时进行液体复苏,恢复有效循环血容量是抢救患者的首要任务。
现就液体复苏方面的进展综述如下。
1 早期液体复苏治疗的必要性和重要性一些学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)患者的临床研究中发现,若能在6h内纠正低灌注状态,患者全部存活,仅16%的患者发生多脏器功能失常综合征(M ODS);6～24h内纠正低灌注状・339・基金项目:广西自然科学基金资助项目(桂科自0728231)。
态,也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。
低灌注状态持续超过24h的患者, M ODS发生率达到50%,病死率显著增加到43%。
2 早期加强治疗的最佳治疗时机学者们提出了创伤处理的“黄金6h”和“白银24 h”的概念,极大地推动了创伤和外科大手术患者的早期复苏治疗。
休克复苏的金标准,即6h内复苏目标为:中心静脉压(CVP)8～12cmH2O;平均动脉压≥65m mHg;尿量≥0.5ml・kg-1・h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥70%[1]。
3 创伤失血性休克液体治疗策略失血性休克实施早期积极复苏存在一些值得关注的问题,如稀释性凝血功能障碍;血压升高后,已形成的栓塞凝血块脱落,造成再出血;血液过度稀释,血红蛋白降低,减少组织氧供,导致病死率增加。
因此,提出了限制性延迟液体复苏的概念,即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏,在短期允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和氧供,避免早期积极液体治疗带来的不良反应[2]。
3.1 限制性液体复苏有学者[3]分析了早期与延期液体复苏、自由与限制性液体复苏间的差别,结果显示,早期、自由液体复苏组的死亡危险高于延期、限制性复苏组[3]。
杜晓冬等[4]研究结果显示:对112例创伤失血性休克患者3h 内分别给予<1000ml、1000～2000ml、～3000ml、>3000ml的输液量,结果其器官功能衰竭率分别为0、17.64%、31.43%、59.38%,而病死率分别为0、5.88%、14.29%、31.25%。
陈自力等[5]研究显示,控制液体复苏组24h总输血量、MODS发生率、病死率明显低于快速液体复苏组,可以更好地改善患者凝血系统的紊乱。
耿智隆等[6]研究结果显示:在改善全身氧输送和内脏血流灌注方面,1.5倍容量平衡盐液复苏明显优于3倍容量复苏。
说明限制性液体治疗的短时间低血压不影响患者的病死率,甚至可能改善预后。
另有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”,维持平均动脉压(M AP)在60～80 mmHg比较恰当[7]。
3.2 延迟复苏Holmes等[8]进行的以绵羊为失血性休克模型的动物实验发现,无液体复苏组出血量明显低于延迟复苏组和标准液体复苏组,但延迟复苏组又比标准液体复苏组为少;出血自发停止时间方面,无液体复苏组和延迟复苏组是一致的,但均比标准液体复苏组为早;延迟复苏组有较好的血流动力学。
4 创伤失血性休克液体复苏的容量及速度最近的研究指出,创伤控制性出血的老鼠接受低速输入晶体液组比高速复苏组能明显增加心输出量和肝脏血流量。
一些专家则更进一步应用大鼠切尾出血的模型对输液的量和速度进行了综合研究,结果中量快速(17.8ml・kg-1・min-1)组3h存活率最高,大量慢速组和不输液组最低,他们认为,中量快速组可改善预后。
5 创伤性休克复苏液的选择有研究表明[9],对于创伤、烧伤和手术后的患者,各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对患者病死率的不同影响。
尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者在肺水肿发生率、住院时间和28d 病死率方面差异均无显著性意义。
在复苏过程中,为取得更快、更长久的复苏效果,人们开始对不同浓度、性质的盐及胶体溶液搭配进行了研究。
在休克早期,晶体液和胶体液结合输注为良好的组合,晶体液与胶体液的比例应视输液总量[10]。
最近一项多中心临床研究结果表明[11],在ICU的患者中,液体复苏时使用4%白蛋白或生理盐水,比较病死率及住ICU的天数,两者的治疗结果没有差别。
到目前为止,证实白蛋白治疗低血容量或纠正低蛋白血症还没有确切的依・340・据[12]。
近年来研究热点为高张、高渗溶液,包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD)、高渗盐注射液(HS)、高渗醋酸盐(HAD)及11.2%乳酸钠等高张溶液,其中以前两者为多见。
5.1 小剂量7.5%氯化钠和6%右旋糖酐40复方溶液(HSD)HSD为目前研究较好的小容量复苏液,具有扩容、扩血管和强心作用,可以增加休克动物心输出量改善组织氧供、延长存活时间,具有较好的抗休克作用。
HSD扩容效率优于HS和生理盐水,且对病死率没有影响[13]。
HSD与多巴胺伍用:HSD具有较好的抗休克作用,但在其给药早期,可出现短暂的血压下降,为了克服HSD的这一不足,有专家以大鼠为模型在应用HSD进行失血性休克的液体复苏时联合使用多巴胺。
结果表明,HSD和多巴胺合用可显著升高失血性休克合并肺水肿大鼠的血压、左心室内压和左室内压最大变化速率等血液流变学指标,改善部分血气指标,同时可降低肺脑含水量,减轻肺水肿。
5.2 高渗醋酸盐(HAD)HAD是近年来才出现的高渗复苏液体,在休克的早期液体复苏中具有“高流量,低压力”的特点,对失血性休克救治有较好的作用,而且不会出现应用单纯高渗氯化钠导致高氯性酸中毒的危险。