广丰区人民医院糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者家长：
您好！您患儿儿的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：
1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等
2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高
3、诱发高血压，使高血压患者血压升高
4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔
5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱
7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死
8、可使隐匿的结核播散
9、引发神经系统症状
10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退
11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育
12、糖皮质激素依赖
13、其他一切不可预知的副作用
在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）
是否同意使用：
家长签字：与患儿者关系：
负责医生：
谈话时间：。