被询问人：姓名性别工作单位
住址联系电话
联系地址邮政编码
身份证号码
询问机关：XX市卫生局
询问时间年月日时分至时分
询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。

今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。

你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。

否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？
答：听清楚了。

问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？
答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。

问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？
答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。

问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？
答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。

问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？
答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。

问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？
答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。

问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？
答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。

问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？
答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。

问：你单位是否组织他们进行上岗前的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查相关资料吗？
答：没有组织他们进行上岗前的职业健康检查。

问：检查发现你单位从事（介入放射学、X射线影像诊断）诊疗工作的人员共XX名（名单见现场检查笔录），近两年是否组织他们进行在岗期间的职业健康检查？能提供他们的职业健康检查资料吗?
答：近两年没有组织他们进行在岗期间的职业健康检查。

问：检查发现你单位从事（介入放射学、X射线影像诊断）诊疗工作的人员共XX名（名单见现场检查笔录），工作时未按照有关规定正确配戴个人剂量计进行个人剂量监测，从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX未按规定周期配戴个人剂量计？现在你能提供他们的个人剂量监测报告吗？
答：不能提供个人剂量监测报告。

问：从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX等名放射诊疗工作人员是否建立了个人剂量监测档案。

答：没有。

问：你是否还要作其它的补充吗？
答：没有了。