究工作中 。 关于咽喉反流的诊断 , 目前有许多新的 提法 :Jo naitis 等〔11〕选取 108 例 G ERD 的咽喉部病 变患者和 90 例对照组患者 , 分别评估其咽喉 4 个 部位的损害程度 , 即杓状软骨 、杓间切迹 、前庭襞和 声带 , 发现胃镜检查的诊断作用有限 , 喉镜优于胃 镜 , 而建立喉镜反流指数评价体系则有助于此类疾 病的常规鉴别诊断 。 G al li 等〔12〕 认为频闪胃食管镜 (orophary n-g oesogeal scinti graphy)可以鉴别典型 的胃食管反流与咽喉反流 , 为进一步的侵袭性检查 提供便利 。有学者提出用免疫法测定喉部痰液中 胃蛋白酶以证实是否有咽喉反流存在 , 作为一种高 效而非侵袭性的观察方法 , 值得继续研究和完善 。 Poelmans 等〔13〕研究发现不明原因的咽喉黏液过多 是胃食管反流及胃食管咽反流的指征 , 而咽喉的黄 色黏液则是 十二指肠胃食管 咽反流的重 要指征 。 O g uz 等〔14〕 报道咽喉反流患者的 基频微扰明显高 于正常人 , 这一结果对仅有症状而 pH 值监测阴性 的咽喉反流患者同样有效 , 这项研究对提高长期药
判断咽喉反流的标准 :①pH 值下降至 <4 .0 ; ②咽喉部 pH 值的下降与远端传感器 pH 值同时 发生 , 或在其发生以后立即出现 , 咽喉部 pH 值的 最低值应大于远端食管处的最低值 ;③pH 值的下 降不是在进食或吞咽时发生 ;④近端感受器的 pH 值快速下降 , 有学者建议 pH 值从开始下降至达到 最低点总时间不超过 30 s 。 只有同时符合以上 4 项 , 才能称为一次咽喉反流 。 pH 值监测异常定义 为喉咽部 总的反 流次 数 ≥3 次 , 或 近端 食 管 pH 值 <4的总时间 ≥1 %。德克萨斯州嗓音中心在对 30 例健康人进行 24 h 咽喉部 pH 值监测后得出反 流次数 >6 .9 或反流面积指数 >6 .3 可作为判断病 理性咽喉反流病的标准 。 6 治 疗
关性 。 3 咽 喉反 流与 咽喉 部疾 病
咽喉反流相关的咽喉部疾病中最常见的是后
部喉炎 , 报道率达到 70 %, 以声门后壁的水 肿 、肥 厚以及红斑为特征 。其他疾病还有慢性喉炎 、接触 性肉芽肿 、声带任克水肿 、声门下狭窄 、喉息肉 、杓 状软骨固定 、喉癌以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气 综合征(OSA HS)等 。咽喉部症状主要包括发声障 碍(71 %)、慢性咳嗽(51 %)、咽部异物感(47 %)、频 繁清嗓动作(42 %)和吞咽困难(35 %)等 。 其典型 体征包括杓间区的红斑 、水肿 、结节性或溃疡性病 变和肉芽肿等 。
物治疗过程中患者的依从性及临床医师的积极性
有一定意义 。 24 h pH 值监测目前 被认为是诊断反流性疾
病的“金标准” 。这种方法最大的优点在于其可以 通过对患者整日监测来捕捉那些间歇出现的反流
事件 , 客观反映生理状态下食管内的 pH 值变化 , 确定有无反流存在 , 了解反流与症状间的关系 , 鉴 别生理性和病理性反流 。目前主要有单电极 、双电 极及三电极多探 头 pH 值监测 设备 。 单 探头 pH 值管通常被用来监测有无胃食管反流 , 而对与耳鼻 咽喉科有关的咽喉反流来说 , 现常用的双探头 pH 值监测在敏感性和特异性方面都优于单探头监测 。 pH 值管安放位置由 于各个研究者所采 用的人选 标准 、研究方法 、个体操作差异及诊断标准不同而 不同 。 H arrell 等〔15〕 设计一个三感受器的 pH 值监 测导管 , 3 个感受器分别位于下咽(食管上括约肌 上 1 ～ 3 cm)及食管上下端(食管下括约肌上20 cm 及 5 cm) 。 食管长度以一 实验组食管测 压定出 。 确定最佳的感受器间距 , 其中下 面的 2 个感受器 间距固定为 15 cm , 上面 2 个感受器间距视食管长 度而定 。对 41 例疑似咽喉反流患者实施监测 , 用 三探头导管监测 98 %、双探头导管监测 71 %、单探 头导管监测 61 %得出异常结果 。增加的下咽探头 监测较以往的双探头监测提高了监测结果阳性率 及咽喉反流 的诊断率 。 T okashiki 等〔16〕 的 研究认 为在食管上端 pH 值监测中 pH 5 对于咽喉反流的 诊断是一个合适的截点 。 Friedm an 等〔17〕 为 89 例 OSAHS 患者经鼻在食管上端放置 24 h pH 值监 测胶囊与无线数据收集装置 , 77 例(86 .5 %)放置 成功 , 其中 55 例(71 .4 %)发现 pH 阳性结果 , 认为 食管上端无线 pH 值监测对诊断 OSAH S 患者存 在的咽喉反流是安全有效的 。
可能性 。 事实上 , 健康人都会发生胃食管反流 , 但 不会产生症状和组织学改变 , 这是一种正常的生理 现象 。只有胃食管反流引起任何有症状的状态或 组织病理学改变时 , 才被称为 GERD 。 而咽喉反流 是由于咽喉部黏膜缺少针对胃酸-胃蛋白酶的抗反 流机制 , 导致与胃酸接触的黏膜表面损伤 。 这种病 变程度与反流物的成分 、反流频率以及持续时间有 关 。 反流引起咽喉部病变的具体机制主要有两种 假设 :一种观点认为胃酸-胃蛋白酶对咽喉部黏膜 以及周围组织产生直接损伤 。 通过 24 h pH 值监
5 诊断 方法 目前常用的诊断方法主要包括纤维喉镜检查 、
24 h pH 值监测 、食管测压和诊断性治疗等 。 纤维 喉镜下可见杓状软骨 、杓间区及会厌表面的红斑 , 杓间区的鹅卵石样外观 , 声带水肿 , 声带肉芽肿以 及接触性溃疡 , 声门下分泌物聚积等征象 。 Belafsky 等(2001)制定 了一项纤维喉镜下判断咽喉反 流的体征量表 , 后来又制定了一项包括有 9 条自测 项目的反流症状指数评分来评价咽喉反流的严重 度 , 并建议评分超过 13 分即为异常 。 目前这两种 判断咽喉反流的指标被多数学者接受并应用到研
Co nnor 等〔1〕 检查 Wisconsin-M adiso n 地区的 1 845 例成年人发现 , 66 %以上的受检者有胃食管 反 流 性 疾 病 (g ast roeso phageal reflux disease , GE RD)或者咽 喉反流症状 , 26 %的受检者同时有 GE RD 和咽喉反流症 状 , 而其中 44 %有阵发性呼 吸困难 , 38 %有嗓音疾病 , 另外有 39 %的受检者因 烧心感接受药物治疗 。 Lam 等〔2〕观察到中国人中 可疑反流性咽喉炎患者咽喉反流的发病率较白人
Q adeer 等〔5〕通过分析得出喉癌患者中胃食管 反流患者至少是对照组的 2 倍 , 认为胃食管反流是 喉癌发生的一个有意义的危险因素 。 O ridate 等〔6〕 对 43 例日本喉咽反流患者研究发现 , 双侧声门下 水肿(lary ngeal pseudo sulcus)与咽喉反流 相关症 状高度相关 。邬晓力等〔7〕 发现在持续不愈的慢性 咽炎患者中 , 喉咽反流达 55 .36 %, 同时有反酸 、上 腹部 烧 灼 感 等 消 化 系 统 症 状 者 仅 占 12 .5 %。 Wang 等〔8〕对 106 例慢性咳嗽患 者进行病因学分 析发现 , 其中 11 例(10 .4 %)患者是由胃食管反流 引起 , 认为胃食管反流是慢性咳嗽最常见的病因之 一。
要低 。 2 发病 机制
咽喉反流即胃内容物反流至上食管括约肌以
上的咽喉部 。正常生理状态下 , 下食管括约肌 、横 隔脚 、食管体部的蠕动 、上食管括约肌和上食管反 射等可以抵抗胃酸反流 。 随着年龄增长或受某些 食管疾病的影响 , 食管括约肌松弛 , 食管蠕动障碍 导致胃内容物通过下食管括约肌反流入食管 , 大量 反流可引起以反酸 、烧心 、吞咽困难等症状为特征 的 GE RD 。某些食物如巧克力 、烟草 、薄荷 、高脂食 物以及酒类会降低括约肌固有张力而增加反流的
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008 年 12 月第 22 卷第 24 期
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· 综述 ·
咽喉反流的研究进展 秦小明1 钱晓云1 ■ 高下1
[ 关键词] 咽喉反流 ;24 h pH 值监测 [ 中图分类号] R767 [ 文献标志码] A [ 文章编号] 1001-1781(2008)24-1149-04
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J Clin O to rhinolary ng ol Head Neck Surg(China), Dec 2008 , V o l 22 , No 24
4 咽喉反流与 OSAHS 使用 PSG 诊断 OSAH S , 用纤维喉镜 及 24 h
pH 值监测判断是否存在咽喉反流 , 并借助反流评 分来判断咽喉反流的严重性 , 并与 OSA HS 的严重 程度相比较 , 学者们发现 OSAH S 与喉咽反流存在 密切联系 , 咽喉反流引起的咽喉部感觉异常导致了 OSA HS 发生的病理基础 , 与健康人相比 , OSAH S 患者发生咽喉反流的比率明显增高 , 且反流程度与 O SA HS 严重程度正相关 。 Wise 等〔9〕发现在睡眠 呼吸障碍患者中胃酸反流很常见 , 62 .2 %(23/ 37) 睡眠呼吸障碍患者经 24 h 双电极 pH 值监测证实 伴咽喉反流(66 .7 %的单纯性鼾症患者及 60 .7 % 的 OSA HS 患者), 但是未发现咽喉反流与 PSG 各 参数之间的直接相关性 。 Pay ne 等〔10〕 发现 34 例喉 炎患者 中有 29 例 经 PSG 确 诊 OSAH S (A HI ≥ 15), 90 .0 %(26/ 29)OSAH S 患者有咽喉反流的喉 部表现 , 炎症与 OSAH S 严重程度 , 炎症与喉感觉 减退 , 感觉减退程度与 OSA HS 严重程度之间均呈 显著相关 。
大多数学者认为 , 当患者以慢性声嘶 、咽异物 感 、频繁清嗓 、慢性咳嗽 、吞咽困难及痰液增多等症 状就诊时 , 临床医师应该虑咽喉反流的存在 。咽 喉反流普遍存在并影响着人们的健康与生活质量 。 但是目前对于咽喉反流的诊断 、治疗等仍存在较多 的争议 , 本文简要综述如下 。 1 流行 病学