康复医学科病历
姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：
地址：邮编：电话：
初诊日期：2012.03.12
主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。

患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。

现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。

既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。

既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。

否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。

否认有毒、有害物质接触史。

已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。

家族史：否认家族性遗传病病史
查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。

左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。

Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。

感觉检查不能配合。

左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。

ADL：大部分依赖。

BP：136/80mmHg。

辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影
诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）
康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练
阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL
部位：上肢√/下肢√左√/右其他
方法：肌力训练√步态训练感知认知训练
ROM训练√辅助器具训练言语训练√
平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练
剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次
理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌
2组并置 19号处方耐受量 20min
QD×10次
（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次
注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：
ADL评定（Barthel指数评分）
40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。

Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。

康复医学科病历
姓名：性别：年龄：职业：科室：门诊/住院号：复诊日期：
[键入文字]
4
物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效√; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：梁炳寅
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：
物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）。