病
危
害
因
素
种
类
粉尘类有□ 无□
接触人数
接触职业病危害
总人数：
化学物质类有□ 无□
接触人数
物理因素类有□ 无□
接触人数
放射性物质类有□ 无□
接触人数
其它有□ 无□
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所
名称
职业病危害
因素名称
接触人数（可重复）
接触人数（不重复）
因素人数
合计
法人代表
安全管理人员
特种作业
人员持证
上岗情况
姓名
证书编号
工种
特种
设备
作业
情况
设备名称
数量
是否登记注册
企业
获奖
情况
企业
受罚
记录
填表说明
1.经济类型：国有、集体、股份、私营、个体、合资、独资。
2.行业类别：危化、非煤矿山、建筑、机械、纺织、服装、木器加工、其他。
企业安全生产管理机构情况登记表
单位：（公章）填表时间： 年 月 日
企业基本情况登记表
单位：（公章）填表时间：年月日
企业名称
厂址
法人代表
固定电话
经济类型
企业规模
大□中□小□微□
单位性质
生产□
经营□
行业类别
从业人数
共 人，其中一线工人： 人
建厂时间
停产时间
转产时间
资产总值
（万元）
占地面积（亩）
年产值
生产工艺
流程
产品名称
年生产能力
三项岗位
人员信息
姓名
证书编号
培训时间
电话（手机）
企业名称
安管机构
负责人
职工
人数
安全生产管理机构设置情况
厂
级
组
织
名
称
安
全
员
Байду номын сангаас姓名
出生年月
性别
职务
车间
车间名称
安全员姓名
出生年月
性别
职务
班组
班组名称
安全员姓名
出生年月
性别
职务
职业病危害因素
单位：（公章）主要负责人：日期：年月日
职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理人员数
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
职
业