残疾人生活状况调查问卷（非残疾人士填写）
1、你的性别是（）
A、男
B、女
2、你的年龄是（）
A、18岁以下
B、18—28岁
C、28—38岁
D、38—48岁、 E 48岁以上
）3、世界残疾日是（
D、不知道日 C、9月23日 A、5月6日 B、12月3 ） 4、你对我国残疾人保护法了解吗？（
、不了解 C、比较深入的了解 B、较少了解 A ）5、你身边残疾人受教育程度（
C、高中或中专
D、大专
E、大专以上 A、文盲B、小学
6、你身边残疾人住房情况（） C 、无房 A、有住房B、危房）
7、你所了解的我国大多数残疾人的生活状况是怎样的（
A、无依无靠，温饱不济
、有最起码的生活保障B C没有很好的职业生活不稳定
D、有很好的工作，自力更生
） 8、你认为残疾人家庭生活困难的原因？（、无固定生活来源 B、身体残疾医疗费用多 C、其他 A ）、你愿意与残疾人接触吗？（9
、愿意A
B、不愿意，他们往往伴随着一些毛病1 / 10
C、不愿意，怕小孩学坏
D、不愿意觉得没必要接触
E、无所谓
10、你是否愿意参加残疾人志愿服务（）
A、时间允许就参加
B、如果做得不太累就参加
C、没兴趣就参加
11、你周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何？（）
A、热情很高
B、一般
C、根本不关注
12、你觉得他们最需要的是什么（）
A、最起码的生活保障
B、被人理解不受歧视
C、接受教育有份工作
D、参与社会生活和公众文化活动
E、健全维护残疾人权益的法律、法规
13、你认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗？（）
A、严重
B、不太严重、大部分还是尊重他们的
C、不严重
D、
没感受）14、你认为社会对残疾人的优待也会对残疾人造成伤害吗？（
、不、他们生活不便，应该接受帮助 D A、一定会 B、多少有一点 C 清楚
15、你身边为了方便残疾人生活的设施多吗？（） D 、一般 A、很多
B C、较少、没有 16、你认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗？
（）、有必要，他们比平常人更需要这个机会A B、挺有必要的，但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人 C、没有必要，他们不能胜任
D、很难说2 / 10
17、如果你是招聘方，你会招残疾人吗？（）
A、愿意，算做公益事业
B、愿意，残疾人会更加珍惜工作更负责
C、无区别对待，与正常人一样
D、不愿意，为了公司形象
E、不愿意，考虑到残疾人的身体和生理素质
18、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足？（）（多选）
A、残疾人的日常生活保障
B、残疾人的就业
C、残疾人的教育
D、残疾人医疗
E、其他
19、你希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活（）（多选）
A、提高残疾人的救济补助金额
B提供更多的就业机会和岗位给残疾人
C、为残疾人提供技术技能培训的机会
D提供康复救助及医疗保障
E、改善残疾人的居住条件
F、其他
20、你认为加强残疾人保障最有效的途径是？（）
A、加强政策保护力度
B完善现有残疾人保障法律，加强司法保护力度
C、完善社会慈善公益团体保障机制
D、加强政府机关行政保护力度
21、你认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何？（）
A、较高
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、有所不足 B C、急需改进
残疾人生活状况调查问卷（残疾人士填写）
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）您的性别是：（ 1. B、女A、男）您的年龄是：（ 2.
55以上、46~55 E、A、1~15 B、16~30 C、31~45 D ）（ 3.您的残疾类
型是：、其他 F、视力、言语 G、听力 C、肢体 D、智力 EA、精神 B ）
（ 4.您残疾的级别是：
、四级 C、三级 DA、一级 B、二级）您的文化程度是：（ 5. 、硕士以
上 GE、大学 F、硕士、小学A、文盲 B C、初中 D、高中
）（ 6.您的婚姻状况是：、丧偶、已离 D、未婚 B、已婚 C A ）
您的健康状况是：7.（ D、很差、一般 C、较差A、良好 B ）8.
您的生活自理状况是：（ C、完全不能自理、完全能自理 B、有半自理能
力A ）（9.您的家庭同住人口有：
人以上、4、4人 E 、A、自己一人 B2人 C、3人D
）（ 10.您家庭住房状况是： C、租房、平房 B、楼房 A ）11.您
的家庭月总收入：（元 D,3000元~4000A,1000元以下 B,1000~2000元
C,2000~3000元
元以上E,4000 ）您本人月收入是：12.（ D.2000~3000元 B.500~1000
A.500以下元 C.1000~2000元 E.3000元以上）您的家庭主要支出项目是：
（ 13. 、日常生活费用（米、菜、油、盐等） A
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B、药费及康复费用支出
C、儿女学费支出
D、其他支出
E、其它）（多选）您现在享受社会的哪些救助：（ 14. 低保A.
医保补贴B.
重残补贴C.
康复救助 D. 教育费用减免 E. 免费药物 F. 其
他补助G. 无H. 其它I.
）15.您现在的就业状况是：（ A.无就业能力
无就业能力但有就业意愿B.
有就业意愿但无人聘请C.
有就业能力但不想就业 D. 已退休 E.
已就业F.
G.有就业能力且想创业
）16.您的就业待遇是：（元以下 A.500
B.500~1000元元
C.1000元~2000
D.2000~3000元
E.3000元以上6 / 10
无 F. ）（ 17.您现在医疗康复状况是：
无进行康复医疗训练 A. 有进行康复医疗训练但效果不好B. 有进
行康复医疗训练且有一定效果 C. 有进行康复医疗训练且效果很好
D.
）18.您的康复训练开支渠道：（ A.政府补助
B.政府和个人共同承担
C.完全由个人自己承担
D.无进行康复训
练）19.您需要哪些医疗康复服务：（、住院救助A
、手术救助B
、辅助器械帮扶 C 、脑瘫康复训练 D 、肢体康复训练 E 、
自闭症康复训练F 、其他救助G 、不需要
H 、其它I
）20.在生活保障方面您需要政府提供什么服务：（、不需要、其他补
贴、交通补贴 D E A、残疾补贴 B、护理补贴
C 、其它 F ）（ 21.您想得到怎样的教
育服务： D.入读特教班普通学校随班就读 A.学前教育 B.入读特教学C. 其他教育服务费用减免或补贴G. H. F. E.送教上门高职教育在就业方
面您需要哪些服务：22.（）7 / 10
、提供就业信息A 、职业技能培训 B C、创业扶持
、其他就业方面的服务 D E、不需要
F、其它
）23.您是否需要政府提供托养服务：（ A.是，居家养残
B.是，社区日间照料
是，机构全托C. 是，其他托养服务D. 否 E. ）您需
要提供哪些无障碍设施服务：（ 24. 、安装紧急呼叫设备 A 、专用器械或
车辆配备B 、导盲设施 C D、其他设施服务 E、不需
要
F、其它
）25.您需要文化体育方面的服务吗？（不需要 B.A.需要
）在法律援助方面您目前需要帮扶吗？（ 26. A.需要，法
律咨询
B.需要，相关民事问题的解决
需要，相关刑事问题的解决 C. 需要，其他问题的解决 D. E.
不需要
）：不包括亲友、私人提供的、您是否领取过各类临时救济、补助款27()（
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从未领取过 A. 领取
过，历年来各次屡计大致有多少 B. ）28、您是否已参加合作医疗或医疗保
险：（从未听说过合作医疗或医疗保险 B.A.未参加已参加 C. ）、您是否
已参加养老保险：（ 29 从未听说过养老保险 B.未参加 C.A.已参
加）、您是否获得过某种给残疾人提供的扶助项目：（ 30 没有得到过 C.
从未听说过残疾人扶助项目 A.得到过 B. （）31、您对目前残疾人社会
保障的满意度：、不太满意 E、很不满意 B、基本满意 C、一般
DA、很满意（）32、您觉得您与周围的人关系如何： C、从
未相处、沟通过、关系不错、保持沟通 B、曾经相处、沟通过A ）（、您
是否认识本地方的残疾人专职委员(志愿助残联络员)：33 、否 BA、是
）34、您在自己的工作、生活中是否接触过志愿者：（) 41题A、没
有接触过(选此项的直接跳答第
B、接触过
C、不仅接触过，自己也做
过志愿者] [多选题（）35、您接受过志愿者提供的哪些方面的
服务：、家政服务、生活照料 D、捐赠金钱 B、捐送物品 CA
、聊天谈心 HF、免费义诊 G、出行服务 E、生产劳动
L、权益维护K、体育健身、教育子女 I、文化生活J M、其他] [多选题（）36、您最希望志愿者能做到哪些方面
服务： E、职业培训 C、就业 D、扶贫BA、康复医疗、教育
、法律服务、体育健身 I、文化生活F、社会保障 G H M、大型活动 L、出行
服务 J、家政服务K 、心理辅导N、
其他9 / 10
如果有请填、您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么：(37)
写
10 / 10。