气瓶产品安全质量监督检验证明书（复印件）
仅对新气瓶
气瓶产品质量证明书或者合格证（复印件）
仅对新气瓶
气瓶产权证明
气瓶检验合格证明
收件人:
气瓶使用登记表
使用单位：（加盖使用单位公章）使用单位代码:
序 号
设备品种
充装
介质
制造单位
制造 年 月
公称工 作压力
（MPa）
容积
（L）
设计
壁厚
（mm）
最近一 次检验 日期
气瓶使用登记申请表
申请类别：□新登记 □换证 □补办证
使用单位名称（加盖公章）
使用单位 组织机构代码
使用单位地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
手机
安全管理部门
部门负责人
联系电话
经办人
联系电话
申请登记数
（只）
附气瓶使用登记表共页
申请人声明
气瓶使用登记表的气瓶均标有惟一的使用登记代码，本人对本表所填内容的真实性负责。
申请单位法定代表人
签名
日期
县级安全监察部门 确认意见并签名
日期
提交的文件资料清单（有提供的材料打“2”，未提供的材料注
气瓶使用登记表一式2份（需法人签名并加盖单位公章）,并附电
子文本（气瓶管理系统数据须上报辖区监察机构）
使用单位组织机构代码证复印件（需加盖单位公章）
下次检
验日期
气瓶使用登记
代码
变更
情况
停用 情况
备注
申请人声明和签署：以上所列气瓶均标有惟一的使用登记代码，本人对本表所填内容的真实性负责。
申请单位法定代表人签名：日期：
登记机关经办人：日期：
安全监察机构负责人:
日期:
登记机关：（加盖公章）