家庭病床协议

为了解决病人的疾苦，提供及时、便捷、廉价和连续性上门服务，经病人及其家属的申请，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：一、病人姓名： ________________

性别：________________

年龄：________________

住址：________________

诊断________________ 提供服务内容：__________________

二、医务人员向病人及其家属交待患者的病情、家庭治疗方案和家庭病床注意事项。

三、医务人员严格遵守有关医疗法律与法规和技术操作规程。

四、按家庭病床建床标准建立家庭病床。

五、医务人员提供适宜的医疗护理技术为病人治疗疾病。

六、按 _______________ 市医疗卫生局物价局制定的家庭病床收费标准收取建床费、出诊费和治疗费等费用。

七、对病人进行家庭静脉输液时，应签订协议书。

八、家庭病床病人如经治疗病情不缓解和病情加重时，应转上级医院治疗。

九、此协议一式两份，签字后生效。

建床医生签字：日期:

病人及其家属签字: 日期：年