医疗差错、纠纷、投
诉、医疗事故记录本
科别：
医疗差错纠纷投诉医疗事故记录表
患者姓名
性别
年龄
籍贯
住址
电话号码
当事医务人员姓名
职称
专业
职位
发生时间
报告时间
纠纷简要发பைடு நூலகம்经过：
患方意见以及要求：
目前患者状况
处理途径
采取的救治（弥补）措施：
事件性质鉴定
医疗事故鉴定等级及责任程度
公安是否介入处理
赔偿金额
（包括减免医费）
科室分析讨论意见
医院质量与安全分析
对当事医务人员处理具体意见及落实情况
改进措施