1、每月科室必须自查符合规范要求
是口 否口
2、每季度接受院感科检查，加强整改
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3、科室应加强培训，持续质量改进
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7、开展环境卫生学监测
1、按院感科要求，执行监测项目、监测频次
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2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改
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3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样
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4、每季度汇总监测资料、总结情况、督导持续整改情况
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12、降低医务人员职业暴露的发生率
1、按全院职业防护的管理制度具体实施
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2、职业防护的知识及宣教、不定期考核相关人员
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3、备齐各类防护用品，定期检查是否齐全
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4、出现职业暴露时及时上报、填表及处理
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2、中危险性的情形为：患者具有年龄（老龄、新生儿等）、患有肿瘤或者其他疾病的危险因素，暴露于体液、血液、分泌物，接受侵入性诊疗操作，对感染处于中度危险。
3、高危险性的情形为：患者有严重免疫缺陷，接受高危侵入性操作，对感染处于高度危险。
4、根据风险评估清单、风险优先系数（RPN）及风险等级优先采取控制措施。
2、加强多重耐药菌感染患者的隔离措施落实
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3、控制手术部位感染
1、落实手术部位相关感染SOP
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2、科室学习、培训相关知识
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3、做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等
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4、定期对相关科室进行该项目的实施情况督查并总结
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4、开展Ⅰ类切口相关感染
13、口腔科、腔镜室、产房、手术室医院感染预防
1、按全院职业防护的管理制度具体实施
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2、严格执行消毒隔离措施
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3、重视手卫生
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医院感染管理办法释义：感染的易感性分为三个级别的危险层：低、中、高危险度
1、低危险度的情形为：患者未接受侵入性操作、未接触患者的血液、体液、分泌液，对感染处于低度危险。
XXXX医院
院感风险评估表
风险采取Biblioteka 施是否落实督查人1、提高手卫生的依从性
1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）
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2、宣传手卫生相关知识、制度、措施
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3、每季进行手卫生检查并记录
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2、加强多重耐药菌医院感染控制
1、加强多重耐药菌监测与上报
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10、降低医院感染暴发的风险
1、制定科室医院感染暴发报告与处置制度
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2、加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训
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11、降低血液净化感染率
1、每月督查专科管理情况
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2、每月环境卫生学检查内容及时反馈、关注、预防感染风险
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3、对院感小组人员、专职人员培训，加强管理
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8、提高病原学送检率
1、自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，提高送检率
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2、了解本科室前五位病原菌
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3、加强院感相关知识的培训及宣教
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9、规范一次性无菌物品的使用、降低感染风险
1、每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范
2、小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用
1、Ⅰ类切口感染目标性监测，每季总结与反馈
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2、相关科室外科医生填写《手术部位感染监测调查表》
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3、按院感科监测与反馈信息，加强整改
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5、控制新生儿相关感染
1、提高医务人员医院感染防范意识
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2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离
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3、重视手卫生
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6、规范处置医疗废物
监控小组每月将质量检查存在的问题，定期在工作手册上反馈并加强整改，持续质量改进
评估结果：