•治疗心绞痛药物分类
n 硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异 山梨酯等。
n 受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿 替洛尔、美托洛尔等。
n 钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔 硫卓、硝苯地平等。
第十八章心血管系统疾病用药
第二节 硝酸酯类和亚硝酸酯类
药物 1. 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 2. 亚硝酸酯类 亚硝酸异戊酯
第十八章心血管系统疾病用药
•硝酸甘油
n 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史 (于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于 起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最 常用的药。
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• 抗心绞痛作用机制
➢ 降低心肌耗氧量
n 硝酸甘油扩张毛细血管后静脉（容量血管）， 降低心脏前负荷。
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耐受性的防治：易产生耐受性，但停药一段时 间可消退。
①采用间歇疗法： ②补充巯基供体： ③避免大剂量无间歇地给药： ④替代疗法： ⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠
潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿 剂有助于消除耐药性。
第十八章心血管系统疾病用药
注意事项
从小剂量开始。 颅内高压和青光眼患者禁用。 长期用药应在2周内逐步减量停药。 药物相互作用： 与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司 匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝 酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨 酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。
n 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降 低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减 轻后负荷。
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n 降低室壁肌张力。 n 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧
的需求。 n 实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方
面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用 的。
第十八章心血管系统疾病用药
n 较大剂量也舒张小动脉（阻力血管），外周阻 力降低而降低心脏后负荷。 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降 低，减少心肌耗氧量。
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➢改善缺血区心肌的血流供应来自（1）使冠脉血流重 分布，增加心内膜 下血管的血流
•（2）增加缺血区血流量
•冠状动脉的解剖特征 •心绞痛发作时以心内膜下血管 缺血严重
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血管张力的决定因素
n 升高cGMP n 降低细胞内Ca2+ n 稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化 n 升高血管细胞cAMP
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抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效
n 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉 挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供 血。
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•心绞痛的病理生理学
心肌组织氧的供需失衡， 即心肌需氧>冠脉供氧。
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•心肌缺血（心率、张力均↑）
• 图 心肌供氧与耗氧的关系
第十八章心血管系统疾病用药
•心肌耗氧量的决定因素
1.心肌的基本代谢 2.心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力 成正比） 3.每分射血时间（每搏射血时间×心率） 4.心肌收缩性 “三项”乘积：收缩压×心率 ×左心射血时
临床评价 和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药 物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。
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不良反应和防治
1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速 、头痛。
• ２.高铁血红蛋白血症
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•3. 耐受性 •①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转 化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； •②非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝 酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交 感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、 水潴留等。
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提高抗心绞痛的疗效 如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作 功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增 加运动耐力。 缺点 • 过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不
利。
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近年应用或正在用于心肌缺血治疗的药物有： 1、ACEI 可舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期 压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌 耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。
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2、Na+/K+交换抑制药 缺血心肌细胞内H堆积，Na+/H+交换↑，导致细 胞内Na+↑，致Na+/Ca2+交换↑→细胞内Ca2+超 负荷。如阿米洛利 正是通过抑制这种交换而抑 制这种病理过程。
第十八章心血管系统疾病用药
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演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
间 “二项”乘积：收缩压×心率
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心肌耗氧量
•心肌收缩力 •心室壁张力 • 每分射血时间
•与心室内压力和
心室容积成正比
•与心室壁厚度
成反比
•心率
•每搏射血时
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冠脉血流量和氧供应的决定因素
•冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血
第十八章心血管系统疾病用药
n 心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。 n 血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。 n 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。
第十八章心血管系统疾 病用药
2020/11/28
第十八章心血管系统疾病用药
•第一节 心绞痛的病理生理学
心绞痛（angina pectoris ）是冠状动脉供血不足， 心肌急剧暂时缺血、缺氧 引起的临床综合征。
•临床症状为胸骨后及心前区 阵发性压榨样的疼痛，常放 射至左上肢。
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2．血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙 拮抗药比β受体阻断药能更有效缓解和消除 变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。
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3．不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反 复发作心肌缺血的不稳定心绞痛病人，除 了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和 β受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人 应加用钙拮抗药。
第十八章心血管系统疾病用药
➢减轻缺血心肌细胞损伤
n 硝酸甘油------NO------PGI2，降钙素基因相关 肽（CGRP）------保护心肌，增强心肌电稳 定性。
第十八章心血管系统疾病用药
药动学 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下 给药。
临床应用 1. 缓解急性心绞痛症状 2. 预防心绞痛发作
•硝酸甘油通过对血流动力学的 影响，使左室舒张末的压力、左 室内压和肌壁张力降低，从而使 心内膜血管阻力下降，有利于血 液从外膜流向心内膜缺血区
•硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和 侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 •心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而 处于高度舒张状态
•硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分 流到缺血区，改善缺血区的血流供应。
少引起低血压，且易被耐受。 4. 房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。 5. 洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。
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•不良反应——钙通道阻滞药的不良反应是它们治疗
作用的延伸。
1. 主要是严重的心脏抑制。 2. 速释硝苯地平可增加心梗的发生率。
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•注意事 项
3. β受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。 故应及早使用，且需继续使用2-3年。
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注意事项
哮喘、心衰、冠脉痉 挛不宜使用。 长期使用突然停药， 病情反跳。
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第五节 抗心绞痛药物的治疗应用及评价
心绞痛的治疗原则 ✓ 消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发
1. 因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血 压。
2. 钙拮抗药与β受体阻断药合用，两者对 心肌收缩力和传导系统都有抑制作用， 注意观察心脏反应 。
3. 伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导 阻滞禁用。
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第四节 β受体阻断药
药物 普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛 尔等 。
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• 抗心绞痛作用机制
➢ 主要通过减慢心率、降低心肌收缩力 、降低血压来降低心肌耗氧量。
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•临床应用及评价
1. 对稳定性心绞痛，β受体阻断药可减少心 绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运 动的耐受能力。
2. 对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝 酸酯类和钙拮抗药有效，β受体阻断药不 应单独应用。
➢ 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力 血管扩张，心脏后负荷下降。
➢ 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应 。
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•临床应用与评价
1. 伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。 2. 伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。 3. 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化，较
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第十八章心血管系统疾病用药
•参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下
n 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或 其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活 动时发病。
n 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性 心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐 渐恢复为稳定型心绞痛。
n 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自 发性心绞痛，休息时也可发病。
第十八章心血管系统疾病用药
抗心绞痛药物的合并应用
1. 硝酸酯类和β受体阻断药 2. 钙拮抗药和β受体阻断药。 3. 钙拮抗药和硝酸酯类。 4.钙拮抗药、β受体阻断药和硝酸酯类。
第十八章心血管系统疾病用药