冠心病的社区管理
一、管理分层
根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：
1、慢性稳定性心绞痛的患者
2、经皮冠状动脉重建术后的患者
3、冠状动脉搭桥术后的患者
4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者
二、随访管理
表一慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容
表2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容
表3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容
表4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容
三、转诊指征
（一）转出
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗：
1、首次发生心绞痛
2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变
3、首次发现的陈旧性心肌梗死
4、可疑心肌梗死
5、不稳定心绞痛
6、有新近发生的心力衰竭
7、正在恶化的慢性心力衰竭
8、需要调整防治方案者
（1）心率失常治疗药物的调整
（2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限
（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想
（4）需要接入治疗
（5）需要外科搭桥手术治疗
（6）抗凝治疗药物调整
9、需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等
10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访
11、病人要求转诊
（二）转入
冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。

四、冠心病社区管理的评价指标
1、规范管理率
是指实施规范管理的冠心病患者（达到表1-表4随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。

计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数×100%
2、冠心病事件率
是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。

计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。