汕头大学医学院第二附属医院
汕头大学医学院第二附属医院 单病种领导小组成员
组 长：王长智 方建新 王朝翔 成 员：陈立曙 林广裕 魏睿宏 副组长：杨 伟 王新家 刘 峰
程红球 邓利芝 王 伟 陈 薇
翟玉霞 庄霖鹏 宋 梅 戴建 陈维荣 陈佩珊 刘 克 陈林兴 郑文斌 符红波 谢 杨 秘 书：黄静娥
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心力衰竭 急性心肌梗死
心力衰竭 急性心肌梗死
100% 100%
50% 62.50%
CCU病区
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临床科室
病种 髋关节置换术
核心指标达标率 85.71% 100% 66.67% 66.67% 100% 100%
骨外科
膝关节置换术 膝半月板切除术 足和踝关节固定和关节制动术
骨关节科
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临床路径的诞生——下有对策
80年代中期（1985年），美国波士顿新英 格兰医疗中心的一护士长尝试将护理程序和工 业中的关键路径概念相结合，制定出护理工作 路径服务计划，应用于医院的急救护理——第 一个临床路径诞生了。 新英格兰医疗中心是公认的美国最早采用 临床路径概念和进行临床应用的医院。
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单病种质量控制与临床路径管理
汕大医学院第二附属医院 质量管理科 程红球
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主要内容：
一、单病种质量管理简介 二、我院单病种质量管理 三、临床路径的起源和发展 四、我院临床路径管理
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《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）
卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标 的通知（卫办医政函〔2009〕757号)
一、急性心肌梗
二、心力衰竭
三、社区获得性肺炎(住院、成人）
四、脑梗死
五、髋关节置换术 膝关节置换术 六、冠状动脉旁路移植术
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卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标 的通知（卫办医政函〔2010〕909号) 一、围手术期预防感染质量控制指标
（五）起始抗菌药物选择。★
（六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
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围手术期预防感染质量控制指标
1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素；★ 2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；★ 3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第
什么样 的病例 要上报？
三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:
（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2
（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36
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社区获得性肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。 （三）病原学诊断。★ （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。★
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卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标
的通知（卫办医政函〔2012〕376号)
一、剖宫产质量控制指标
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1
二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标
适用病名ICD-10编码: （一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 （二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重 （三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重
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第三部分
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一、临床路径的概念
卫计委采纳的临床路径概念
临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指由 医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊 断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。
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总结
单病种质量管理的目的：1.学习推广国际质量管理的新 理念和新方法；2.用评价病种质量来考核医院的医疗质 量；3.探索医院质量管理与评价的新模式；4.全面促进
医院质量管理体系的持续改进。
单病种质量控制工作是三级综合医院等级评审工作的重 中之重（是单项否决指标之一),事关我院等级评审的成 败，必须引起科主任和单病种质量管理员的高度重视。
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临床科室 儿科1病区 儿科2病区 神经内科1病区 神经内科2病区
病种 儿童住院社区获得性肺炎
核心指标达标率 50% 50% 100% 100%
缺血性脑卒中/脑梗死
呼吸内科
心血管内科1病区 心血管内科2病区
住院（成人）社区获得性肺炎
心力衰竭 急性心肌梗死
50%
50% 100%
(一)单侧甲状腺叶切除术 (二)膝半月板切除术
(三)经腹子宫次全切除术
(七)腹腔镜下胆囊切除术
(四)剖宫产术
(八)闭合性心脏瓣膜切开术
(五)腹股沟疝单侧/双侧修补术 (六)阑尾切除术
(九)动脉内膜切除术
(十二)椎间盘切除术或破坏术
(十)其他颅骨切开术
(十一)足和踝关节固定术和关节制动术
二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标
第一章和第四章 关于单病种和临床路径共11个条款，52个评审要
素。
第七章 日常统计学评价 第三节 单病种质量控制指标 关于单病种质量管理共涉及10个临床科室： 心内科、呼吸科、神经内科、骨科、普通外科、妇产科、神经外 科、儿科、小儿外科和急诊科。 关于临床路径管理涉及所有的临床科室(感染科和ICU除外）。 单病种和临床路径管理机构：医疗质量管理科
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第二部分
明确控制指标
评价与反馈
PDCA
规范临床诊疗
抽查与督导
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一、建章立制
院部层面：制订单病种管理制度，单病种质量管理 工作领导小组和专家组负责单病种质量管理的总体 研究、协调工作和技术指导。
下设办公室：医疗质量管理科负责日常管理工作
科室层面：单病种质量管理小组,负责单病种质量管 理诊疗规范的具体执行、落实和上报工作。
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单病种质量管理的作用 一、能对疾病诊疗进行过程质量控制 二、是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的重要方法
三、作为医院现场评审中个案与系统追踪检查的重要内容， 在某种程度上反映了医疗质量的变化趋势，是反映全院 医疗质量管理能力的一个重要新途径
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20%
40%
60%
80%
100%
2016年1季度 2016年2季度
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四、第二季度检查情况通报
本季度抽查了5月已出院单病种病人，总例数473例，抽查 142例，占30.02%。 共抽查376项指标，符合达到80%以上的指标209项（占 55.59%），比上季度指标有所提高的45项（占11.97%）。 符合低于60%的指标31项（占8.24%）。 抽查核心指标120项，核心指标符合80%以上65项（占 54.17%）。核心指标比上季度指标有所提高的21项（占 17.5%）。核心指标符合60%以下15项（占12.5%），各 科室核心指标完成比例如下：
6.每例单病种病人需填写单病种“医院自我评价简表” 。
7.每月/每季度/年度填写“单病种质量统计指标”。 8.定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况并记录在单病种质控小组活动记录本。 9.每季度单病种质量总结，卫生经济学分析、网络上报完成情况等进行总结分析、体现持续改进。 10.每季度出院病人按照一定比例填写《临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表》，科室保存。 11.每季度医护人员按照一定比例填写《临床路径和单病种质控的评价表》，科室保存。 12.单病种指导用书。
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临床路径的诞生——下有对策
临床路径发源于应用于工业领域的“关键路径法Critical Pathsmethod，CPM）”，是美国杜邦公司在1957年为新建化 工厂而提出的用网络图制定计划的一种管理技术。 上世纪80年代美国医疗费用增张过快，成为政府沉重的负担， 为了寻找一种有效的降低医疗成本而又能保证医疗水平的方 式，美国医疗机构将这种理念引入到医疗卫生系统，形成了 最早的“管理式医疗保健”治疗模式，后逐步演变成临床路 径这一概念（clinical pathway），以下简称CP。
三、规范文本，收集数据分析
儿童肺炎（儿科2） 0%
未用抗菌药 已用抗菌药 符合入院标准或符合重症/ICU标准 氧合评估 病原学诊断(首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养) 病原学诊断(住院24小时内收住ICU患儿在住院前或住院后 24小时内采集痰、血标本培养) 抗菌药物时机（入院4小时内） 重症/ICU患儿起始抗菌药物选择 非重症患儿起始抗菌药物选择 目标抗感染药物的治疗选择 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 符合出院标准及时出院 出院去向：回家休养
二剂；
4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使 用的时间；★ 5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。
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三、上报流程和要求
• 卫生部办公厅《关于开展单病种质量管理控制工 作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757 号） • 自2009年10月8日起，各三级医院在完成上述病 种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配的用户 名和密码，登录“单病种质量管理控制系统” 进 行相关病例信息报送工作。