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汇报病史流程

查房时各级医师所站位置
教学查房主持医师和操作医师、查房用小车在病床右侧,住院医师及其他医师及非操作学生在病房右侧,观摩人员在床尾。

汇报病史模板
内容包括:一般情况(姓名、年龄、性别、职业等),主诉、简要病史、入院情况,诊断及治疗方案选择等,住院后病情变化、诊疗效果及重要辅助检查结果。

例如:患者XXX ,年龄XX 岁,因“”于XX 月XX 日XX 时XX 分怎样(步行?平车?)入院。

患者平素月经规律,末次月经XX ,预产期XX ,孕期(不)定期产检,唐氏筛查低风险/高风险(有无行无创DNA 检查,四维彩超未见明显异常,OGTT 正常/空腹-1小时-2小时,诊断妊娠期糖尿病,孕X 周因XX 入院。

既往特殊病史(2006年因急性阑尾炎行手术治疗)。

查体:生命体征正常,心肺听诊无异常,产科检查:宫高、腹围,胎先露(头/臀),已
/
A B F E C
F
未/半入盆,估计体重Xg。

内诊:宫口开大Xcm,胎膜存/破,胎监反应型。

B超XX。

阳性辅助检查。

入院诊断:XXXX。

入院后处理方案,现患者一般情况,目前存在什么问题,需进一步处理方法。

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